烟台市辐射安全许可证审批工作程序

《烟台市辐射安全许可证审批工作程序》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、受理编号：受理日期：年月日辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总局制—12—填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可

2、种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用

3、设计规模和内容进行填写。—12—辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮编工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联系人联系电话申请活动的种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□2.经审批的环境影响评价文件；□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；□5.环境保护

4、主管部门要求提供的其他资料：。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字：日期：—12—辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝

5、可）活动种类工作场所名称—12—辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类—12—辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名称—12—辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称电话管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负

6、责人负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员—12—监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注辐射防护用品（含个人剂量监测）—12—辐射工作人员登记表姓名性别年龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安全与防护培训时间备注—12—现有或拟新增加的放射源和射线装置明细表（一、放射源）单位名称（公章）：序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）标号放射源编码类别装置名称生产厂家放射源具体位置工作场所/生产线经度纬度相对高度（米）一、现有放射源明细二、拟新增加放射

7、源明细—12—现有或拟新增加的放射源和射线装置明细表（二、射线装置）单位名称（公章）：序号射线装置名称规格型号射线种类类别生产厂家用途射线装置具体位置工作场所/生产线经度纬度相对高度（米）三、现有射线装置明细四、拟新增加射线装置明细—12—开放性核素明细表（三、放射性同位素）单位名称（公章）：序号核素类型生产厂家单位活度（Bq）日等效最大操作量（Bq）年最大等效操作量（Bq）核素购买频次（次/半年）用途工作场所工作场所具体位置—12—辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作

8、安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》有关规定，（涉源单位名称）承诺：一、单位负责人（职务、人名）为本单位辐射工作安全责任人。二、设置专职机构（机构名称）或指定专人（人名）负责放射性同位素与射线装置的安全和防护工作。三、在许可规定的范围内从事辐射工作。四、建全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。一旦发生事故将立即报告当地环保部门。五、建立放射性同位素的档案，并定期清点。六