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时间：2019-08-06
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1、编号：广西中医药民族医药临床人才培养项目第二批指导老师推荐表申请人:工作单位:联系电话:邮政编码:填报日期:广西壮族自治区中医药管理局二○一三年七月4姓名性别出生年月学历民族何时毕业于何校何专业专业技术职务何时受聘学位及获得时间何时从事本专业工作专业学科全国名老中医 □ 广西名老中医 □ 广西名中医 □ 其他荣誉： 专业特长身体状况工作单位联系电话家庭住址邮政编码个人简历(包括主要学习简历和主要工作简历):4理论水平及临床特长：（以上两项可另附纸张）4单位推荐意见：单位负责人（签名）单位（盖章）年月日年月日市卫生
2、局意见：单位（盖章）年月日广西壮族自治区中医药管理局审核意见：单位（盖章）年月日注：区直医疗卫生单位人员不填写市卫生局意见。4
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