《一级综合医院等级评审标准》自查自评整改措施表（四类指标：等级评级指标）

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1、ⅩⅩ百姓医院《一级综合医院等级评审标准》自查自评整改措施表（四类指标：等级评级指标）评价项目评价要点考核要素检查结果整改措施一、医院功能与任务（60分）（一）医院功能与任务（40分）1.一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。主要的功能与任务是以提供医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功能。（20分）1.1完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。（5分）1.2向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。（5分）1.3根据条件开展社区康复

2、医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。（10分）942.科室设置符合医院功能和任务的要求。（20分）2.1科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。临床科室：应设置内科、外科，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科（组）等。医技科室：应设置药剂室（含调配室）、化验室、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。行政科室：设置院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。预防保健（科）室：设置卫生防疫室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。（10分）94（二）完成政府指令性任务（20分）二、医

3、院管理（240分）（一）依法执业1．参加所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公共卫生任务。（10分）2．开展健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（10分）1．在国家医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（10分）2.2能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。（10分）1.1承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救援任务，完成政府指令性任务达到100%，有完整的工作记录。（10分）2.1能自发组织参加社会公益活动，针对该地区人群基本和健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性

4、活动，有具体实施方案及效果。（10分）1.1医院医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理操作常规文本齐备，并进行培训，培训率达100%。（10分）94（30分）（二）医院与科室领导层的管理职责（20分）2.严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。（10分）3.各诊疗岗位均由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。（10分）1．医院管理组织机构、部门设置及人员配备合理、责任明确，履行职能，实行管理问责制。（10分）2.1开展的诊疗科目与执业许可证核准的全部相符。（5分）2.2医院及科室命名规范，符合《医疗机构管理条例

5、实施细则》的要求。（5分）3.1制定并落实专业技术人员执业资格准入管理制度，各类专业技术人员不得超范围执业，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动，（10分）1.1职能科室人员配备合理，职能明确，实行管理问责制。院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。（10分）94（三）院务公开管理（20分）2．管理层领导了解和掌握现行的有关法律法规和部门规章，能够定期获得管理知识教育与技能的培训。（10分）1．落实院务公开的领导和组织实施工作，院务公开内容符合规定，公开形式体现便利、快捷、有效的原则。（10分）2.1院、科两级领导定期接受管理专业知识培训。（5分

6、）2.2定期对院、科两级领导掌握有关法律、法规、规章、卫生政策及管理专业理论知识情况进行考核。（5分）1.1有负责落实和考核院务公开的相应组织，落实院务公开的领导和组织实施工作。（5分）1.2院务公开对象、内容、形式符合部颁相关规定。（5分）94（四）医院的发展目标和发展规划（20分）(五）人力资源管理2．院内公开监督检查到位。（10分）1.制定符合医院实际的卫生发展规划、发展目标、经营方针与策略，能通过多种途径有效传达并组织实施。医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。（20分）1.2.1接受各级卫生行政部门的日常监督检查并公开社会评议，有具体的改进措

7、施。（5分）2.2医院院务对内公开要接受职工代表大会监督。（5分）1.1医院有长远发展规划和具体实施步骤，有年度工作计划、工作目标和具体实施方案，医院发展规模、目标经营方针与策略，应与医院功能任务相符。（10分）1.2医院发展规划按年度科学分解，能将近期重点工作及时传达到全体员工，并组织实施。（10分）94（20分）（六）医院应急管理（25分）有适宜的人力资源配置方案，符合医院功能任务和管理的需要。（10分）2.建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理制度，建立专业技术档案。（10分）1.遵守国家的有关法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案

8、。服从政府和卫生行政部门的统一指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援