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1、难点热点问题讨论---１例多发伤患者护理的思考病例患者：黄一平，男，40岁因“车祸致全身多处出血、破损感染、疼痛两周”入院肺部CT示:两肺条片状高密度影肺挫伤术后，感染不排除，两侧胸腔积液。气管切开应用呼吸机，入住ICU天数：19天诊断多发伤：1.肋骨骨折（左侧多根肋骨内固定术后）2.创伤性湿肺I型呼吸衰竭 肺炎3.肩胛骨骨折（左肩胛骨粉碎性骨折内固定术后）4.锁骨骨折（左锁骨骨折内固定术后）5.踝关节骨折（右踝关节开放性骨折伴脱位术后）6.软组织多处挫伤（背、腹、双下肢等全身多处软组织挫裂伤）7.皮肤软组织感染难点热点问题讨论皮肤护理问题营养支持问题诊断性失血问题疼痛管
2、理问题消毒隔离问题运动时机选择与实施其它皮肤护理背.胸.腹部.右大腿前侧均可见大片皮肤擦痕，局部结痂及少量脓性渗出，右锁骨手术切口尚干燥，双踝部，双足部皮肤淤紫伴肿胀，感染面临的问题皮肤感染面积大30%左右，时间已经2周大便失禁，加重皮肤感染营养摄入严重不足，影响皮肤的愈合疼痛严重影响翻身，缺少专业翻身床，不利于皮肤愈合皮肤伤口分泌物培养：MRSA没有合适的深静脉通路，留置时间短，且易诱发导管相关性的血行感染皮肤护理讨论如何处理伤口？病人伴有腹泻，如何避免伤口雪上加霜？没有翻身床的条件下，如何有效的翻身？如何尽快使病情出现转机？……伤口处理湿敷红外线照射棉垫包扎换药频次外
3、院已经换药两周，纱布，棉垫覆盖,伤口感染明显请骨科会诊建议红外线照射讨论计划实施入ICU第一天背腹足右腿右髋右小腿左内膝左肩胛纳米银烧伤敷料覆盖配合凝胶的定时涂抹计划伤口小组成员指导护理团队较好的完成护理计划绷带环形包扎减少胶布的应用翻身问题大毛巾垫背部拉住四角，方便翻身排便会主诉,尽快清理治疗中的伤口背腹足右髋右腿左内膝右小腿左髋双臂治疗10天后背腹足右髋右腿左内膝右小腿左肩胛左髋左臂龙血竭粉在深层皮肤擦伤护理中的应用观察使用三黄油结合吹风机的治疗方法,应用于28例大面积擦伤的创伤患者,结果患者创面皮肤4～5天均痊愈,效果显著甲硝唑注射液局部涂擦或喷洒伤面治疗皮肤擦伤的
4、临床疗效及安全性湿润烧伤膏在急性皮肤擦伤中治疗效果好其它换药方法体会用心细心(头皮脓肿,腰部积液,潜行)团队协作方法得当,事半功倍开心学习，快乐工作营养支持面临问题腹胀明显腹泻胃潴留喂养不耐受营养支持讨论如何减轻腹胀?腹泻的记录,处置,有没有更好的方法?如何评估胃潴留?潴留的胃液全部丢弃吗?与镇痛剂使用的关系如何规避?病情转归的关键,循序渐进,途径方法如何改变?肠内营养的指南建议(07)推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养（B级）推荐2：危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（一般24-48小时内)（B级）推荐3：对不耐受经胃营养的病人（包括胃潴
5、留、连续使用镇静药、肠道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和误吸高风险的病人推荐经空肠营养（B级）肠内营养的指南建议(07)推荐4：危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取上胸部抬高30-45度体位。如果病人的情况不允许，则尽量使病人上胸部抬高。（D级）推荐5：经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃腔残留量。（E）腹胀怎么办？肛管排气排便效果不佳15天后加用多潘立酮及加斯清促进胃肠蠕动，红霉素0.25ivgttq12h促进肠道功能恢复，减轻腹胀，效果较好腹泻日期15日16日17日18日19日20日21日22日23日大便分级LLJLKLKKK开始米汤鼻饲停米汤鼻饲置鼻肠管百普
6、力空肠管饲日期22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日百普力（ml）250100010001000200020002000150020002000NS开通肠道百普力管饲床边坐起停呼吸机下床活动随着空肠管饲的加量，胃潴留现象日益加重！胃潴留肠鸣音每个调查者回应,缺乏肠鸣音是开始喂养的绝对禁忌症，86%的受访者认为开始前通过强制排气(EN)肠鸣音的理论基础,只是象征收缩，与黏膜完整性、屏障功能、吸收能力没有必然的联系。没有肛门排气和缺乏肠鸣音不是一个绝对禁忌开始(EN)。2.MallampalliA,McClaveSA,SniderHL.Definingt
7、olerancetoenteralfeedingintheintensivecareunit.ClinNutr2000;19:213-5.1.Enteralnutritionpracticesintheintensivecareunit:Understandingofnursingpracticesandperspectives DepartmentofAnaesthesiaandCriticalCare31-Jan-2012腹胀建议如果腹胀没有加重,EN可以继续，量和频率要降低BankheadR,BoullataJ,Bran
