阑尾炎教学查房升级

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1、解放军第184医院住院医师规培外科基地教学组王克强教学查房急性阑尾炎诊疗解放军第184医院住院医师规培外科基地教学组教学查房学习要求1.了解急性阑尾炎的病因、临床病理分型2.掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法3.掌握阑尾切除术后并发症4.熟悉特殊类型阑尾炎阑尾的位置一、阑尾的解剖特点1．盲管，长约6～8cm，直径约0.6～0.8cm。2．阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。3．阑尾系膜较阑尾短，故阑尾容易迂曲。4．阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。阑尾解剖图二、急性阑尾炎（一）病因：解剖学基础：盲管、细菌寄居1、管腔阻塞：

2、淋巴滤泡增生（60％），粪石（35％）2、血运障碍：扭转、肠道功能紊乱（二）临床分型1、急性单纯性阑尾炎2、急性化脓性阑尾炎3、急性坏疽及穿孔性阑尾炎4、阑尾周围脓肿（三）临床表现症状（1）转移性右下腹痛：上腹或脐周右下腹部（2）胃肠道症状：恶心、呕吐。（3）全身症状：发热、乏力、休克等。（可有可无，可轻可重）体征（1）右下腹压痛—最常见、最主要体征（2）腹膜刺激征—反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。（3）右下腹包块—边界不清，固定考虑阑尾周围脓肿。闭孔内肌试验腰大肌征罗氏征实验室检查血白细胞计数—增高，10~20×10

3、9/L中性粒细胞比例—增高尿检查—阴性尿镜检见红细胞—炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近单纯性阑尾炎或老年病人—白细胞计数可不高影像学检查腹部平片—盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石或异物影；鉴别诊断。B超—肿大的阑尾、脓肿或粪石。CT—有助于诊断阑尾周围脓肿。外科疾病消化道穿孔1、多有溃疡病史2、突发上腹痛剧3、上腹压痛明显4、右下腹轻压痛外科疾病外科疾病1、病程反复2、右上腹为主3、Murphy’ssign急性胆囊炎外科疾病右侧输尿管结石1、腰部酸痛或绞痛2、叩击痛、放射痛3、大量血尿内科疾病急性胃肠炎1、不洁饮食2、呕吐腹

4、泻多3、发热腹痛轻内科疾病急性肠系膜淋巴结炎1、多发于儿童及青少年2、上感或肠道感染病史3、右下腹压痛点不固定妇产科疾病右侧输卵管炎1、右下腹疼痛（无转移性）2、右下腹压痛位置稍低3、妇科会诊、双合诊检查妇产科疾病异位妊娠1、停经史、贫血2、阴道不规则流血3、促绒毛膜性腺激素阳性妇产科疾病卵巢囊肿蒂扭转1、突发绞痛2、腹部肿块妇产科疾病黄体破裂滤泡破裂1、月经中期2、宫外孕类似诊断转移性右下腹疼或右下腹疼右下腹部固定点压痛白细胞升高三个决定性因素（80%）老人阑尾炎的特点阑尾壁变薄腔变细，血管硬化，网膜萎缩，易穿孔、坏死

5、、扩散临床症状轻而病理改变重，容易延误诊断和治疗常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病（会诊）小儿阑尾炎特点阑尾壁薄，大网膜发育不全，极易穿孔、不易局限，死亡率较高发展较快且较重，早期即出现高热，呕吐、腹胀、腹泻等症状右下腹压痛范围大，体征不明显、不典型，少有肌紧张一旦确诊，建议尽早手术治疗妊娠期阑尾炎特点盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，故压痛部位会上移大网膜难以包裹，腹膜炎不易局限腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻手术中应尽量少刺激子宫尽量不放腹腔引流管

6、建议请妇产会诊转归炎症消退：单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎炎症局限：急性化脓、坏疽性阑尾炎→阑尾周围脓肿、内外瘘形成炎症扩散：弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、门静脉炎、肝脓肿、感染性休克保守治疗（三代头孢+硝唑类）手术治疗：切除、引流内镜治疗：严格适应症治疗绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治疗！阑尾手术适应证1、化脓性或坏疽性阑尾炎2、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术4、妊娠早中晚期都可做手术5、慢性或慢性阑尾炎急性发作6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做手术。特殊准备妊娠期阑尾炎须

7、肌注黄体酮，减少宫缩，预防流产或早产。疑有穿孔、坏疽等情况，禁止灌肠。谈话技巧家属：可以保守治疗吗？依照病情（单纯性阑尾炎）可以保守治疗，手术的最佳时机是发病后72小时内。（育龄期女性，妊娠期间可能复发，建议积极手术治疗）家属：手术有风险吗？手术的风险是客观、实际、真实存在的，但发生在谁身上、具体发生在何时，就像喝水呛着、走路摔跤一样，有一定的不可预知性。家属：阑尾是小手术，相信你们医生，听你们的。手术无大小。“阑尾无专家”（位置变化无常）。依照病情，我们是建议手术，具体还要在你们理解手术方式、风险等情况下自己决定。讨论

8、：本次教学病例，最佳治疗方案：保守、手术？29岁男性，转移性右下腹痛27小时入院，伴有发热，最高达38℃专科查体：腹部平软，右下腹压痛、反跳痛。辅助检查：血常规：19.12×109/L，中性粒细胞比83.4%；C-反应蛋白107.4mg/L；全腹部超声及CT考虑考虑急性阑尾炎盆腔积液。胸片、心电图、淀粉酶等检查正常。