门诊病历与处方书写规范-王清勇

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1、临床技能培训系列讲座门诊病历与处方书写湖南省脑科医院神经内科王清勇副主任医师门（急）诊病历书写基本要求门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。门（急）诊病历书写基本要求门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。门（急）诊病历书写基本要求书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。门急诊病历格式与说明封面内容及格式（略）就诊须知：强调了实名就诊、病历保管、特殊检查（治疗）或者门（急）诊手术签字手续及患者权利等。尊敬的患者：热诚欢迎您来我院就诊

3、，为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门（急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托

4、；如拒绝医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院就诊。门急诊病历重点要求一般项目：病史采集体格检查辅助检查湖南省第二人民医院门(急)诊病历姓名性别出生年月民族婚否工作单位（住址）：职业：药物过敏史：科别：门（急）诊时间：年月日时分（急诊）主诉：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：既往史：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：辅助检查结果：初步诊断：治疗意见：医师

5、签名:首页内容说明新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。首页内容说明急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（

6、如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。首页内容说明初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。首页内容说明治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。医师签名应当签

7、全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。续页内容说明首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。续页内容说明同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史