偏头痛诊断-于生元

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1、解放军总医院神经内科于生元偏头痛的诊断与鉴别诊断偏头痛的诊断主要依据临床表现,主要是头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响头痛日记很重要排除继发性头痛和其他类型原发性头痛EEG,TCD不推荐为常规诊断检查病史最重要:原发性头痛没有客观检查患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断不排除有不同的头痛类型分别记录不同头痛儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显前提是需要紧急处理的情况已排除病史是诊断偏头痛的关键病史的关键问题时间起病,频率,持续时间特点部位,程度,性质原因易感,促发,加重,缓解家族史反应发作

2、时的活动及其限制药物发作间期感觉,担心头痛患者的体检体检对患者是种保证注意查眼底推荐查血压注意查头颈肌压痛查下颌和咀嚼活动查脑膜刺激征头痛疾患的国际分类（第二版）ICHD-2将头痛疾患分成3部分：（1）原发性头痛；（2）继发性头痛；(3)颅神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状。如果某类头痛的首次发作与另一种可能引起头痛的疾病在时间上存在密切关系，该头痛即为继发性头痛，ICHD-2称该头痛为“缘于”该种疾病的头痛。头痛疾患的国际分类（第二版）ICHD－

3、2采用逐级分类法：第一级为头痛类型（type），3部分头痛共分14种类型；第二级为某种头痛类型下的亚型（subtype）；每一亚型仍可继续细分，最多可达4个层级，使用4位数字进行编码。在应用时可根据需要决定诊断的精细程度，除了头痛专科和科研目的外，一般临床诊断1－2级就可以了。头痛疾患的国际分类（第二版）偏头痛的诊断出现以下情况考虑进行神经影像学检查:异常的神经系统检查发现头痛频率或程度的急剧加重头痛的性质发生变化50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛多种治疗无效的头痛有头晕或麻木等其他症状头痛诊断流程详细的病史和体检警示表

4、现排除继发头痛考虑原发性表现不典型?再排除继发头痛无无原发性头痛警示考虑检查突然头痛SAH，AVM,后颅窝肿瘤神经影像，LP逐渐加重头痛占位，硬膜下血肿，滥用药物神经影像头痛伴发热、颈强或皮疹脑膜炎，脑炎，Lyme病，神经影像，LP，活检系统感染，胶原血管病验血局灶神经体征或症状占位，AVM,胶原血管病神经影像，验血非视觉感觉先兆视盘水肿占位，假性脑瘤，脑膜炎神经影像，LP咳嗽、运动或屏气诱发SAH，占位神经影像，LP妊娠或产后静脉窦血栓，动脉夹层，神经影像垂体卒中新发头痛于患有肿瘤转移神经影像，LPLyme病脑膜脑炎神经影

5、像，LPHIV机会感染，肿瘤神经影像，LP丁，男性，27岁，主因头痛4天于2008年4月６日入院。患者于2008年4月3日出现鼻塞，乏力，头痛，伴恶心、头晕、左眼视物模糊，以头顶胀痛为主，偶尔有视物旋转，无呕吐及肢体无力等不适感，口服“感冒冲剂、感冒通”等药后感冒症状好转，仍有发作性头痛，以左侧为著，VAS：8~9。起床后头痛加重，特别是活动后更明显。入院查体：左眼视力粗测减退，左侧视乳头边界欠清，左侧面部痛温觉减退，左耳听力减退，Rinne试验AC>BC，Weber试验偏右。腱反射对称存在，病理征及脑膜刺激征阴性。颅脑MR

6、I腰穿脑压280mmH2O，细胞总数42×106/L，白细胞12×106/L，生化、免疫检查均正常复查压力210mmH2O，细胞总数130×106/L，白细胞10×106/L，生化正常血沉、CRP、风湿系列检查均正常颈、胸椎核磁平扫+增强未见异常。颅脑MRI增强未见异常。颅脑MRA示右侧大脑中动脉远端分支显示较左侧少。颈动脉、椎动脉超声未见明显异常，脑电图示轻度不对称脑电图、肌电图正常，VEP：左眼P100波振幅低于右眼，听诱发检查正常。乳酸、丙酮酸运动试验：运动前乳酸3.02mmol/l（4.23）、丙酮酸2.69md/d

7、l（2.89）运动后无明显变化。4月7日早晨起感左下肢发麻，阵发性抽搐，下午行MRI检查时出现左下肢抽搐几次后，四肢发紧，呼吸困难，随即意识不清，持续约20分钟后意识转清，感发作性头痛，四肢无力，不能活动，脐以下检查时无感觉，无二便失禁及舌咬伤，其后约1小时右侧肢体感觉及力量逐渐好转。病例二女性，４7岁，会计。反复右侧头痛１5年。前几年只是偶尔出现，最近因为工作紧张，３个月内几乎每天均有头痛，为全头轻度胀痛，其中有三次明显的头痛发作，右颞部胀痛明显，剧烈时为搏动样疼痛，且伴有恶心、呕吐。工作劳累、睡眠不足时易出现头痛。平时头

8、痛程度不很重，仍可坚持工作。临床初步诊断讨论诊断A血管性头痛诊断B精神性头痛诊断C紧张型头痛诊断D偏头痛诊断E其他您认为目前的诊断是？紧张型头痛分型发作性紧张型头痛诊断标准慢性紧张型头痛诊断标准ICHD-2诊断标准的应用原则头痛的发作形式随着时间推移可有改变。头痛诊断主要依据的是当前或一年