王宁妊娠患者非产科手术

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1、王宁妊娠患者非产科手术麻醉1概述孕妇生理变化麻醉药理麻醉处理发病率病因外科手术对妊娠结局的影响每10,000名妊娠妇女中有13～44名需要接受非产科手术治疗，美国每年估计75,000～80,000名孕妇妊娠期要受到麻醉及手术的影响，这一数字可能低估，因为有些患者在妊娠极早期，尿妊娠试验尚未出现阳性时实施了外科手术。发病率妊娠各期均可因并发妇科或外科疾病而行手术治疗。妊娠期腹部手术最常见，其次为妇科及泌尿科手术。据估计，在发达国家大约有1%～2%的妊娠妇女在妊娠期间因为非分娩手术而接受麻醉。阑尾炎、卵巢扭转和外伤是最常见的手术适应症。偶尔也有妊娠期间接受心脏和神经系统手术

2、。病因未发生手术及麻醉的并发症时，妊娠期手术治疗并不增加不良妊娠结局的风险。如果出现外科并发症时，不良妊娠结局的风险是增加的。例如，阑尾穿孔并发化脓性腹膜炎时，即使外科手术及麻醉技术再完美，孕妇及胎儿的病死率也是增加的。存在手术或麻醉并发症，也会导致不良妊娠结局。例如，在切除未穿孔的阑尾时，如果出现呕吐，引起吸入性肺炎窒息，会造成胎死宫内和(或)早产，孕妇患病率甚至死亡率增加。外科手术对妊娠结局的影响孕妇生理变化呼吸系统循环系统消化系统中枢神经系统呼吸系统分钟通气量氧耗功能残气量氧储备通气不足或呼吸暂停时容易产生缺氧和高碳酸血症胸廓增大（前后径增加2cm、周径增加5～7

3、cm、腹径增加而膈肌上抬、上升幅度约4cm、实际胸廓容量反而减少）、颈部粗短、上呼吸道淤血水肿和粘膜血管增生，放置喉镜时视野较小，可能存在面罩通气和气管插管困难，麻醉风险较大。KuczkowskiKM，ReisnerLS，BenumofJL.Airwayproblemsandnewsolutionsfortheobstetricpatient.JClinAnesth，2003，5（7）：552－563.循环系统血容量增多导致稀释性贫血心排出量增加而外周血管阻力下降妊娠中后期在仰卧位时主动脉、腔静脉明显受压主动脉下腔静脉消化系统胃---食管括约肌张力明显降低，全麻过程中饱

4、胃及误吸使手术的风险增大，应采取降低胃酸促进胃内容物排空的药物进行处理WongCA，LoffrediM，GanchiffJN，ZhaoJ，etal.Gastricemptyingofwaterintermpregnancy.Anesthesiology.2002，96（6）：1395－1400.中枢神经系统静脉麻醉药用量减少吸入麻醉药的MAC下降30％局麻药的有效剂量和中毒剂量均下降30％左右腔静脉受压，硬膜外静脉丛扩张，导致椎管内间隙缩小，椎管内阻滞的局麻药用量明显下降妊娠早期副交感张力增强，交感张力下降；而妊娠中期交感张力增强，副交感张力下降，以代偿主动脉、腔静脉受

5、压和胎盘循环的需要KuoCD，ChenGY，YangMJ，LoHM，TsaiYS.Biphasicchangesinautonomicnervousactivityduringpregnancy.BrJAnaesth，2000，84（3）：323－329.子宫动脉压－静脉压子宫血流=子宫血管阻力母体低血压心输出量降低仰卧位综合征儿茶酚胺分泌(疼痛，应激)缩血管药(苯肾上腺素)子宫收缩麻醉药理妊娠期药理学变化致畸作用美国FDA将药物对孕妇影响的分级麻醉手术对孕妇流产与早产的影响妊娠期药理学变化血容量增多导致药物分布容积增大妊娠期的生理性低白蛋白血症，药物与血浆蛋白的结合发

6、生变化，游离或未结合的药物增多，药效和毒性随之增强非去极化肌松药作用延长，而去极化肌松药作用无明显变化致畸作用畸胎原Teratogen：对发育中的胎儿有不良影响，或有副作用的因子称之。这些因子必须达到一定量并在关键时期作用。以人类为例，关键时期为受孕后第15～60天器官发育之时。但神经系统至出生后仍持续发育，故其关键时期更为长久。有三个关键时期最易造成胎儿的影响2周，致畸物对胚胎可能会造成致命的影响。3~8周是重要的时期，进行器官的生成，暴露在致畸物中，发展异常。＞28周器官生成已完成，接着是器官生长，若暴露致畸物中会有轻微型态异常。妊娠第15～56天（孕2-8周）时，

7、人类胚胎最易遭受药物致畸性的影响一般认为，麻醉药物的致畸作用很小一般药物在上市前和上市后很少在孕妇中进行过深入的安全性试验，多数药物尚无足够的相关信息可供临床参考GoodmanS.Anaesthesiafornonobstetricsurgeryinthepregnantpatient.SeminPerinatol，2002，26（2）：136－145.致畸作用长期以来，阿片类药、静脉麻醉药及局麻药均广泛且安全应用于孕妇的临床麻醉一般认为，在临床常规应用的剂量范围内，静脉麻醉药、挥发性吸入麻醉药、吗啡类镇痛药和肌松药均无致畸作用致畸作用美