康复评估档案(空白)

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1、20 年省政府民生工程残疾人康复需求评估档案表（民生工程数据库录入用表） 基本信息姓名性别民族汉身份证号 是否持有第二代残疾人证 监护人姓名 联系电话 家庭住址 新港镇杨家场村医疗保障□ 享受城镇职工基本医疗保险 □享受城镇居民基本医疗保险□ 享受新型农村合作医疗     □得到医疗、康复救助□ 有其它医疗保险           □费用全部自理主要残疾及等级□视力  □听力  □言语  □肢体  □智力  □精神 □多重□一级  □二级  □三级  □四级  □未评定康复需求康复医疗□医疗诊断     □残疾评定  □转诊     □人工耳蜗植入□肢体矫治手术 □理疗      

2、□传统医疗 □医疗、康复护理 □精神病服药   □家庭病床  □住院     □白内障复明手术功能训练□视力  □听力  □言语  □肢体  □智力  □精神辅助器具□生活自助器具  □辅助坐、卧、翻身、站立器具  □轮椅□拐杖及助行器具□防褥疮垫                    □集尿器具□阅读书写器具  □装配矫形器                  □装配假肢            □坐便器具      □其他器具心理服务□心理咨询 □心理治疗 □家庭成员心理支持 □其它知识普及□培训残疾人 □培训亲友   □家长学校   □普及读物 □知识讲座   □公益活动   □

3、社会宣传   □其他教育康复□幼儿园     □普通学校   □特殊学校   □机构早期干预□社区干预   □送教上门   □其他职业康复□职业评定   □职业咨询   □职业训练   □职业指导□职业再设计 □其它转介服务□康复医疗 □功能训练 □辅助器具 □心理服务 □信息服务□知识普及 □文化教育 □职业培训 □劳动就业 □生活保障 □家庭无障碍改造       □参与社会生活         □其它其他需求 康复服务评估残疾人康复服务满意程度：非常满意□    满意□   不满意□                   残疾人或监护人（签名）： 服务效果：优良□       

4、 一般□         较差□下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）：