江苏风险评估服务机构备案申请表

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1、受理编号：江苏省风险评估服务机构备案申请表申请备案类型：o自评估服务机构（单选）o检查评估服务机构申请单位：申请时间：江苏省信息化工作领导小组办公室印制江苏省信息产业厅—8—填写说明1．根据国家、省相关文件规定，结合我省实际，特制定本表。2．表1—3由申请备案机构据实填报，审核意见由备案审核机构填写。3．本申请表一式两份，以A4纸打印并加盖公章后，连同电子版一并报送申请单位所在地省辖市信息化主管部门。—8—声明我单位提供的《江苏省风险评估服务机构备案申请表》及附件中所有数据和内容均真实可信。作为申报单位法定代表人，我郑重声明，对本材料的真实性承担法律责任。法定代表人

2、：(签字)日期：联系人姓名手机电话E-mail传真邮政编码通信地址—8—表1服务机构基本情况单位名称曾用名主管部门注册情况注册资本性质□国有资本□集体资本□民营资本□境外资本□混合资本□其他___________单位类型注册金额成立时间注册号注册地址设在本省分支机构名称、地址名称：地址：已获信息安全服务资质认证注：申请检查评估服务机构的须具有国家权威机构认定的信息安全服务资质主营业务其他安全服务备案授权情况□已通过信息安全等级测评机构备案备案时间：备案部门：编号：□已获涉密信息系统安全测评授权授权时间：授权部门：编号：□其他安全服务备案或授权备注：_________

3、___________________________________________从事信息安全检测、评估等相关业务时间有无违法记录—8—从事信息安全检测、评估相关业务情况时间项目名称说明注：如需详细说明，请将相关材料附于表后保密管理制度情况（请列出重点制度的名称，下同）项目管理制度情况质量管理制度情况人员管理制度情况培训教育制度情况—8—表2专业评估人员基本情况序号姓名身份证号是否为主评估人员学历专业已获信息安全服务资格是否通过省、市组织的风险评估培训有无违法记录注：自评估服务机构专业评估人员须不少于10人，其中主要评估人员2人以上；检查评估服务机构专业评估人员

4、须不少于20人，其中主要评估人员4人以上。—8—表3评估设备、工具清单序号名称型号或版本号制造商功能描述—8—审核意见省辖市备案评审小组意见负责人（签章）：年月日省辖市信息化主管部门审核意见负责人（签章）：年月日—8—省备案评审小组意见（注：本栏只适用于检查评估服务机构备案申请的审核）负责人（签章）：年月日省信息化主管部门审核意见（注：本栏只适用于检查评估服务机构备案申请的审核）负责人（签章）：年月日备注—8—