村级药具规范化项目运行情况评估表

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1、村级药具规范化项目运行情况评估表(一)项目开展单位情况(县级)项目单位:县(市、区)所辖乡（镇、街办）数：开展项目乡（街办、镇）名称所辖村(居)数量开展项目村（居）数量开展项目村占所辖村的比例%合计村级药具规范化项目运行情况评估表(二)资金使用(县级)项目单位:县(市、区)项目支出资金使用(万元)购制数量(块、个)平均每项目村拥有数量备注宣传图板药具展示橱药具服务箱宣传培训---------印制表格---------其他（请具体注明）合计---------村级药具规范化项目运行情况评估表(三)资金来源及投入(县、乡级)项目单位：项目单位（乡、镇）

2、省下拨项目经费(万元)地方财政投入(万元)其他来源(万元)合计(万元)县乡村县本级投入合计：总计注：1、此表由开展项目的乡镇、街办，汇集县、乡、村对本级的投入情况填写。2、此表可作为县级汇总表，上报市站。3、县本级投入合计应等于地方财政投入栏县级对各乡镇投入合计。村级药具规范化项目运行情况评估表(四)项目开展前后情况对比(乡镇、街办)项目单位：单位（村、居）项目开展前项目开展后药管员情况计生服务室面积药具服务装备育龄群众满意率药管员情况计生服务室面积药具服务装备育龄群众满意率性别年龄学历箱橱满意基本满意不满意性别年龄学历箱橱满意基本满意不满意男女

3、35以下35以上初中以下初中以上男女35以下35以上初中以下初中以上注：1、此表由开展项目的乡镇、街办，汇集开展项目村级情况填写。2、表格内填写具体数字或打“√”。3、如有配备的宣传版面等其他物品，请另加备注。4、此表由市级留存。村级药具规范化项目运行情况评估表(五)项目开展前后情况对比(县级)项目单位：乡镇名称开展项目村数项目开展前项目开展后药管员情况计生服务室面积药具服务装备育龄群众满意率药管员情况计生服务室面积药具服务装备育龄群众满意率性别年龄学历箱橱满意基本满意不满意性别年龄学历箱橱满意基本满意不满意男女35岁以下35岁以上初中以下初中以

4、上男女35以下35以上初中以下初中以上