脓毒症患者围术期管理的专家共识2016

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1、脓毒症患者围术期管理的专家共识中国医师协会麻醉学医师分会一、概述脓毒症是感染所致的全身性炎症反应，已成为严重烧伤、创伤、外科大手术围术期常见并发症。脓毒症发生率为（149～240）／100000，重症脓毒症和感染性休克的发生率为（56～91）1100000；脓毒症患者病死率为30％左右，重症脓毒症和感染性休克患者病死率高达50％～80％。因此，脓毒症及其后续症重症脓毒症和感染性休克已是当前医疗卫生领域中的一个重大挑战。控制感染是脓毒症患者治疗的首要措施。其中，手术清除感染灶和坏死组织、引流脓肿是控制感染的重要手段。脓毒症患者术前感染灶未能有

2、效控制、存在空腔脏器穿孔等情况，易引发体内促炎与抑炎反应严重失衡，累及心脏和肺脏等脏器，导致循环、呼吸功能不全和，或其它脏器受损，病情进展迅速、恶化快。因此，这类患者麻醉风险极大，为提高脓毒症患者的临床麻醉质量，降低围术期脏器功能衰竭和死亡的发生，中国医师协会麻醉学医师分会组织国内相关领域专家制订了脓毒症患者围术期管理共识。二、推荐意见级别评定为了使专家建议更具有指导价值，本共识参照ASA专家主观意见的分级方法，采用问卷调查方式收集专家对推荐意见的支持程度，从而评定推荐意见的推荐级别。首先，由共识制订小组提出推荐意见，罗列并凝练成一份问卷。

3、而后，由中国医师协会麻醉学医师分会及青年委员会所有委员对问卷中每项的推荐等级进行单项选择：I．非常支持，2．支持，3．不确定，4．反对，5．强烈反对。再由共识制订小组收集问卷，统计结果，按照以下原则确定推荐级别，I级：选择“非常支持”的比例≥50％；II级：选择“非常支持”和“支持”的比例之和≥50％，但选择“非常支持”的比例<50％；Ⅲ级：选择“不确定”的比例≥50％，或没有任何一个选项的比例≥50％；IV级：选择“反对”和“强烈反对”比例之和≥50％，但选择“强烈反对”的比例<50％；V级：选择“强烈反对”的比例≥50％。最后将各项意见

4、的推荐级别标记到共识中，便于临床医生酌情采纳。三、脓毒症定义和诊断推荐意见：脓毒症、重症脓毒症和感染性休克的诊断推荐参考“国际脓毒症定义会议”专家共识提出的定义和诊断标准。（I级）2001年由美国危重病医学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）、欧洲危重病医学会（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine，ESICM）、美国胸科医师协会（AmericanCollegeOfChestPhysicians，ACCP）、美国胸科学会（AmericanThoracicSociet

5、y，ATS）和外科感染学会（SurgicalInfectionSociety，SIS）等5个学术团体共同组织的“国际脓毒症定义会议”，制订了脓毒症以及后续症（包括重症脓毒症和感染性休克）的诊断标准（见表1，2）。近期的回顾性研究表明，重症脓毒症患者中约12％并没有满足2个或2个以上全身炎症反应综合征（SIRS）的诊断标准，是否满足2个或2个以上的SIRS诊断标准不能有效地预测脓毒症患者病死率的增加。因此，脓毒症、重症脓毒症和感染性休克的诊断不推荐严格按照SIRS诊断标准，而需要通过获得详细的临床病史，结合患者的症状、体征和相关实验室检查指标

6、，综合评估进行诊断。四、脓毒症的病理生理学特征脓毒症及其后续症是一组临床综合征。创伤、肺炎、化脓性胆管炎、化脓性腹膜炎和重症胰腺炎等疾病是脓毒症常见病因。尽管不同疾病或病原菌引起的脓毒症在临床表现上存在较大差异，但脓毒症发生发展的病理生理过程具有相似的特征。多种免疫效应细胞和炎症因子共同介导了脓毒症的发生和发展。脓毒症早期主要表现为免疫细胞过度活化和炎症反应失控。病原茵入侵后，宿主单核，巨噬细胞和中性粒细胞通过表达的模式识别受体（PRRs）（包括经典Toll样受体和非经典non-Toll样受体）识别外来病原菌表面的病原相关分子模式（PAMP

7、s）和，或应激及损伤组织细胞释放的危险相关分子模式（DAMPs），诱导免疫细胞的活化以及细胞内一系列信号通路的激活，启动全身炎症反应。在经历脓毒症早期阶段后，逐渐进展为免疫抑制状态，各种免疫细胞对病原菌的反应减弱，患者出现原发感染灶难以清除、继发二重感染以及体内潜伏病毒出现活跃复制等临床表现。脓毒症发生发展过程中免疫和炎症反应失衡不可避免地引起机体血管内皮屏障功能障碍、组织水肿、低血压、红细胞携氧功能下降和微循环血栓形成等病理生理改变，其本质是引起组织灌注不足，造成组织氧供减少、细胞氧代谢障碍；最终导致神经功能障碍、循环衰竭、呼吸功能不全、

8、肝／肾功能不全以及凝血功能紊乱等。五、术前评估及处理脓毒症患者缺乏特异性早期诊断指标，病情进展快，易发展为重症脓毒症和感染性休克。因此常需急诊外科手术，且术前准备时间窗窄，给予麻