肝外伤的处理原则

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1、万方数据412肝胆外科杂志2008年12月第16卷第6期JournalofHepatobiliarySurgery，Vol，16，No．6，Dec．2008肝外伤的处理原则丁义涛【关键词】肝外伤、诊断、处理原则【中图分类号】R575【文献标识码】C【文章编号】1006-4761(2008)06．0412-04肝脏为腹腔最大实质性器官，腹部外伤中肝外伤仅次于脾脏和小肠，位居第3位。而且肝脏体积大，质地松脆，受伤后极易破裂发生腹腔内出血或胆瘘，可引起出血性休克和胆汁性腹膜炎。在肝外伤中，10％～20％是较为复杂

2、的(Ⅲ，Ⅳ，V，Ⅵ)，其总体死亡率接近10％⋯。合并有其他合并伤时，其死亡率高达25％。而严重肝外伤常合并肝周大静脉损伤，死亡率高达50％以上。对肝外伤及时有效的诊断以及合理的处理可降低肝外伤后的死亡率及相关并发症。现代社会经济建设的发展，交通运输业的不断发展，交通事故不断增加，肝外伤发病率有上升趋势。随着现代医学诊断技术的不断提高，肝外伤诊断并不困难，根据美国创伤外科学会器官伤分类委员会(TheAmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma，AAST)肝外伤分级标准，不同

3、损伤程度的肝外伤可行手术或非手术治疗。本文结合自已的临床经验，主要就肝外伤处理原则做一介绍。1肝外伤病因及分型1．1肝外伤病因肝脏位于右季肋部，位置固定，为腹腔内最大实质性器官。交通事故、坠落、撞击、挤压、刺伤均可导致肝脏损伤。随着我国现代化建设加速，交通事故及建筑工地坠落伤发生率不断升高。战时，因为各种穿透性武器运用，肝外伤发生率更高。据报道在腹部闭合伤中，肝外伤约占20％，在腹部开放伤肝脏外伤约占30％悼1。1．2肝外伤分型及分级根据深部组织是否与外界相通可将肝外伤分为闭合性和开放性两种类型。根据肝脏具

4、体损伤程度可将肝外伤进行分级，以便更好治疗肝损伤。目前，对肝外伤伤情评估临床应用最多的是AAST提出的【作者单位】南京大学医学院附属鼓楼医院，南京210008【作者简介】丁义涛，男，教授，主任医师。研究方向：肝胆外科。【收稿日期】2008—12—15肝外伤分级标准"]。具体如下：I级血肿包膜下血肿，占肝表面积<10％裂伤包膜下撕裂，实质深度裂伤

5、下血肿破裂；实质内血肿>10em或正在扩张；裂伤实质深度>3cm；Ⅳ级裂伤实质破裂累及肝叶25％～75％或者在一叶内累及I一3个段；V级裂伤实质破裂累及肝叶>75％或在一叶内累及3个以上肝段血管伤肝旁静脉损伤，如肝后腔静脉伤／中央主要肝静脉伤Ⅵ级血管伤肝脏撕脱I级和Ⅱ级属于轻伤，只需非手术治理。Ⅲ级到V级属于严重损伤，常需要手术处理。Ⅵ级损伤罕见，几无存活可能。2肝外伤的诊断现代医疗手段对肝外伤诊断起到很大帮助，但临床表现仍是诊断肝外伤的重要部分。患者有明确外伤病史，尤其是损伤右季肋部周围，且患者多以仰卧位

6、就诊，常合并右侧胸部损伤；患者感明显腹痛及出血性休克相关表现；查体可触及肿大肝脏或移动性浊音阳性。但是，对健康的成年人来说，可耐受较大量的出血，因此即使是严格查体也有一定的假阳性率和假阴性率。可借助于临床手段或影像学检查帮助诊断。2．1诊断性穿刺或腹腔灌洗腹腔穿刺诊断肝外伤简单易行而敏感，如腹腔穿刺为阴性结果，可考虑行腹腔灌洗，能显著提高对腹腔内损伤的诊断率，对腹腔内出血更为敏感，可以发现腹腔内>20ml的出血。万方数据肝胆外科杂志2008年12月第16卷第6期JournalofHepatobiliaryS

7、urgery，Vol，16，No．6，Dec．20084132．2影像学检查主要包括B型超声和CT。急诊超声极大地提高了肝损伤的诊断，其快速、廉价、简便并且可靠。据报道，腹部超声对肝损伤敏感性为81．5％，探测腹腔内损伤出血的特异性高达99．7％【4J。对于血液动力学不稳定的病人可行床边超声检查。但是B超没有CT所具有的高分辨率，且B超会错过约5％的腹腔内损伤。近年来，CT在闭合性肝损伤的诊断中得到广泛应用，它能更好辅助医生判断是否需行手术探查或手术治疗。它能准确的显示肝损伤的部位和范围以及血肿的程度，并据

8、此作出肝损伤的分级，所以在判断闭合性肝外伤是否可行非手术治疗，CT有着较好的辅助作用。当然，当各种临床特征及临床或影像学辅助检查仍不能明确诊断时，可行剖腹探查，有条件时也可行腹腔镜探查，可判断损伤的部位、损伤的程度，以及指导具体的治疗，国外已成为常规检查手段。3肝外伤处理根据AAST肝外伤分型及临床判断，不同肝外伤可行非手术治疗和手术治疗。3．1保守治疗随着外科解剖学的进展及计算机成像技术的运用，某些类型肝脏外伤