二级中医院持续改进省级检查评估实施细则

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1、二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则一、中医诊疗水平（护理部分）评价指标评价方法评分细则分值1.4积极开展中医护理辩证施护和中医护理技术操作（5分）1.4.1组织落实中医护理方案，体现辩证施护。在国家中医药管理局制定印发的中医护理方案中，抽查2个病种中医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各1名。未执行中医护理方案，每个病种扣1分；未体现辩证施护，每个病种扣1分。21.4.2科室至少开展4项以上中医护理技术。抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。未开展4项以上中医护理技术，每科扣2分；不

2、掌握相关技术，每人扣1分。33.1对医院评审中发现的问题进行整改（15分）3.1.1根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。根据上次医院评审反馈意见，查阅医院整改计划。未制定整改计划和措施，不得分；对发现的部分问题未制定整改措施，酌情扣分（最少扣2分）。53.1.2制定的整改措施逐条实施，并落实到位。实地查看整改工作情况。制定的措施未落实，酌情扣分（每项措施最少扣3分）。103.2按照《二级中医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》进行自查、整改。（5分）实地查看

3、整改工作情况。未开展自查，不得分；自查问题未进行整改，每发现一处，扣1分。5二级中医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医5临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则二、队伍建设（护理部分）评价指标评价方法评分细则分值2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。（9分）2.2.1病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1.查阅人事档案并实地考查1个病区近3个月护理人员排班表。病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不合要求，不得分。52.2.2ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1.。查

4、阅人事档案及相关记录。不符合要求，不得分。22.2.3手术室护理人员与手术间之间比例达到3:1.查阅近3个月护理人员排班表。不符合要求，不得分。22.4积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训（24分）2.4.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.5分。22.4.5医院开展国家中医药管理局印发的的中医护理方案培训，制定培训计划，定期考核，措施到位。查阅相关资料，现场访谈2

5、名护士（含主管护师以上职称人员1名）。无培训计划或未培训、未考核，不得分；不了解本科中医护理方案，每人扣3分。6四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（护理部分）评价指标评价方法评分细则分值4.34.3.1无中医护理方案不得分；155在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辩证施护和中医护理技术操作。（80分）在国家中医药管理局印发的中医护理方案中至少选择20个组织实施。抽查2个病种的中医护理方案及其他相关资料。每少一个病种的中医护理方案，扣10分；护理方案基本要素

6、不全，每少一个要素，扣3分。4.3.2组织落实中医护理方案，体现辩证施护。抽查2个病种中医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各2名。未执行中医护理方案，每个病种扣25分；未体现辩证施护，每个病种扣12分。454.3.3科室至少开展3项以上中医护理技术。抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。未开展3项以上中医护理技术，每科扣15分；不掌握相关技术，每人扣7分。20六、其他（护理部分）评价指标评价方法评分细则分值6.2制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。（

7、12分）6.2.1在诊疗活动中，确立查对制度，识别患者身份。至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。46.2.2建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并落实，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣2分。46.2.3根据

8、医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣2分；45管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危