HIV初筛实验室申请表

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1、艾滋病抗体检测初筛实验室资格审批申请表申请单位:地址:邮编:电话:二00年月日填卫生部疾病控制司一九九七年制1一、实验室人员名单及基本情况:技术从事病毒从事血清HIV抗体检测姓名性别年龄备注职称检验时间检验时间培训情况二、实验室仪器、设备情况:仪器设备名称牌号型号主要用途购买日期运转状况核实者注:1.仪器、设备表格不够可另附页2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修才能运转三档填写2三、申请理由:单位(盖章及签字)年月日四、县级卫生行政部门初审意见县级卫生行政部门(盖章及签字)年月日五、市(州、地)卫生行政部门初审意见市(州、地)卫生行政部门(盖章及签字)年月日3六、省级初筛实

2、验室专家评审组意见:组长(签字)专家(签字)年月日七、省级卫生行政部门评审结果:单位(盖章及签字)年月日4

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