2014 AHA ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndrome

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1、3.初步评估和管理3.1.临床评价和初步评估：建议ClassI1.疑似ACS的患者都应该按照ACS的可能性及不良后果进行危险分层来决定住院治疗的必要性并帮助决策治疗方案选择。（证据水平：B）疑似ACS的患者都必须迅速的进行评估并识别区分出有威胁生命紧急情况的患者和更像良性状态的患者。初步评估的过程中应致力于回答2个问题：1.那些可能的症状或体征预示着ACS？2.可能会出现哪些不良的后果？危险评分和临床预测结合了病史、体格检查、ECG和肌钙蛋白等资料，已经被开发并用于帮助识别出具有不良预后较高风险的ACS患者。一般的危险分层工具包括了TIMI（Th

2、rombolysisInMyocardialInfarction）风险评分，PURSUIT（PlateletGlycoproteinIIb/IIIainUnstableAngina:ReceptorSuppressionUsingIntegrilinTherapy)风险评分，GRACE(GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents)风险评分和NCDR-ACTION(NationalCardiovascularDataRegistry-AcuteCoronaryTreatmentandInterventionOutcome

3、sNetwork)评分。这些评价工具综合了多种变量来预测那些因为不能确定原因的胸痛而来到急诊科的患者的预后。（“疼痛”包含的意义不仅仅是痛，也包括诸如不适感、压迫感或压榨感等症状）。Sanchis评分、Vancouver法则、Heart（History，ECG，年龄，危险因素和肌钙蛋白）评分，HEART3评分和Hess预测法则是专门开发用于急诊科胸痛患者的评价工具。尽管如此，没有任何一项决定性的研究能够证实风险评分或者临床预测法则优于临床判断，初步评价中的危险封层的决策指导着患者的管理，包括是否需要进一步的诊断检查和治疗。参见3.2.2节关于危险

4、分层因素的讨论。3.1.1.急诊科或门诊诊所介绍：建议ClassI1.疑似ACS或具有持续胸痛、严重呼吸困难、晕厥或近似晕厥以及心悸的患者都应该立刻送往急诊科，条件允许时由急救医疗服务队伍转运。（证据水平：C）ClassIIb1.症状较轻的患者可考虑送往急诊科、胸痛中心或根据临床条件送往能够进行充分评价的诊所。（证据水平：C）情况允许时，疑似ACS或有高危特征的患者应由救急医疗队转运至急诊科。医院及门诊诊所应提供醒目的标志以指导患者的转运和分流工作。门诊诊所应当具备完成心电图和肌钙蛋白检测的能力，并及时的向急诊科转诊被考虑为ACS的患者。3.2.

5、NSTE-ACS的诊断NSTE-ACS的鉴别诊断包括了：◆非心肌缺血所致的胸痛（如主动脉夹层，主动脉瘤扩张，心包炎，肺栓塞等）◆非心血管因素所致的胸部、背部或上腹部的不是感，包括了：◇肺部因素（如肺炎、胸膜炎、气胸）◇消化道因素（如胃食管反流、食道痉挛、胃溃疡、胰腺炎、胆道疾病）◇肌肉骨骼因素（如肋软骨炎、神经根型颈椎病）◇心理障碍◇其他病因学（镰状细胞危象，带状疱疹）另外，临床医师还需要把因为非动脉粥样硬化因素和非冠状动脉因素所致的心肌氧气供应-需求失衡的急性冠状动脉功能不全和NSTE-ACS鉴别开来。（见2.2.2节）3.2.1病史NSTE-

6、ACS患者大多数会出现一种压迫样的胸痛，典型者发生在静息时或者轻度活动时，持续事件≥10分钟。疼痛多数发生在胸骨后区域，并且可以向单侧或双侧上肢、颈部和下颌放射。疼痛也可能出现在胸部意外的部位。NSTE-ACS的患者可能同时有出汗、呼吸困难、恶心、腹痛或晕厥。不能解释的新出现或劳力性呼吸困难是最常见的心绞痛等等危症。不太常见的症状包括了恶心、呕吐、出汗、不能解释的乏力和晕厥。增加NSTE-ACS可能性的因素包括了年龄、男性患者、心血管疾病家族史，以及存在外周动脉疾病、糖尿病、肾功能不全、既往心梗病史或冠脉血运重建史。尽管老年患者（年龄≥75岁）和

7、女性ACS患者的症状通常较为的典型，但这些人群和那些合并有糖尿病，肾功能受损和痴呆的患者，不典型表现的比例是增加的。在缺乏胸痛的表现时，不典型症状即包括上腹痛、消化不良、刺痛、肋间痛或进行性的呼吸困难均应警惕NSTE-ACS。心理障碍（如躯体病样精神障碍、惊恐发作、焦虑障碍等）是非心源性导致胸痛的因素，但有时患者的症状表现可酷似ACS。3.2.2.体格检查NSTE-ACS患者的体格检查可以症状，但如果出现心衰的体征则应更快的完成诊断和治疗。急性心肌梗死可能会产生S4，S2反常分裂或因乳头及功能不全致二尖瓣反流而出现杂音。然而，这些体征也可以出现在

8、非NSTE-ACS患者，因此并不特异。触诊相关的疼痛提示肌肉骨骼疾病或炎症，触及腹部搏动性包块则提示着主动脉瘤，这些表现都增加了非缺血因