蛛网膜下腔出血内科治疗

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1、蛛网膜下腔出血内科治疗前言前言动脉瘤常见，尸体解剖显示成人中约1～5％。大部分为小动脉瘤，50~80%终生不破裂。动脉瘤破裂占非外伤性SAH的80％。前言Anaesthesia,2005;60:470–485NEnglJMed2006;354:387-96NEnglJMed2006;355:928-39.发病率高发病率高发病率高：10.5例／100,000人-年；－约占中风的5％。死亡率高：20％～51％在30天内死亡。10～12％治疗前死亡25％起病24h内死亡。致残率高46％生存者遗留认知功能

2、障碍；30％生存者遗留中～重度残疾。动脉瘤SAH预后差的主要原因—出血本身—再出血—迟发性脑血管痉挛—脑积水(颞叶海马萎缩*)认知功能障碍—颅高压—其他并发症（继发脑干出血等）前言Neurology.2006Aug22;67(4):575-82SAH预后不良的因素Macdonald(2007年)等收集了1991-1997年欧洲21个国家162中心的3567个动脉瘤SAH患者，共4个随机临床试验被纳入。HuntandHess分级0级：患者无症状，未破裂的动脉瘤；1级：轻度头痛，颈部抵抗；2级：严重的

3、头痛，颈部抵抗；3级：2级＋轻度意识损害，局灶神经功能缺失4级：3级＋昏呆和严重的神经功能缺失5级：昏迷Grade0：unrupturedaneurysmWFNSGlasgow评分运动缺失Ⅰ15无Ⅱ14～13无Ⅲ14～13有Ⅳ12～7有或无Ⅴ6～3有或无世界神经外科学会联合会SAH分级标准SAH循证医学证据缺乏与脑梗死相比，SAH治疗的循证医学依据相对比较缺乏，特别是内科治疗。2008年的指南已在stroke待发表。SAH治疗的指南：1989，WHO，推荐意见1994，AHA：动脉瘤SAH指南19

4、97，加拿大神经外科协会，动脉瘤SAH2002，AHA：动脉瘤血管内治疗推荐意见2005，中国脑血管病防治指南：主要借鉴国外研究结果2008,中国CVS防治神经外科专家共识新循证医学依据：ISAT（血管内VS外科手术）InternationalsubarachnoidaneurysmtrialLancet2005;366:809–17SAH内科处理策略1.一般处理及对症治疗（1）降颅内压：（2）调控血压：（3）镇痛、镇静、镇吐：（4）控制精神症状：（5）抗抽搐：（6）纠正低血钠：2.防治再出血3.

5、防治CVS4.防治脑积水(脑脊液引流和置换疗法等)SAH治疗流程怀疑SAH立刻CT平扫，如CT阴性腰穿血管造影收入ICU存在动脉瘤神经外科治疗策略尼膜地平每日TCD镇静止痛液体和血压I-III手术夹闭介入治疗保守治疗并发症无动脉瘤神经内科治疗策略尼膜地平每日TCD镇静止痛液体和血压动脉瘤随访：血管造影请神经外科会诊IV-V或痉挛再出血血管痉挛脑积水1,一般处理及对症治疗监护治疗降低颅内压纠正水、电解质平衡紊乱对症治疗加强护理对症治疗烦躁者予镇静药物头痛予镇痛药注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能慎用

6、吗啡、杜冷丁等可影响呼吸功能的药物痫性发作可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠（国内指南）Rosengartetalfoundthatanticonvulsantusewasassociatedwithunfavorableoutcomes.ArecentstudybyNaidechetalfoundthatexposuretophenytoinafterSAHwasassociatedwithpoorfunctionalandcognitiveoutcomeinadose-depe

7、ndentmanner..Stroke.2007;38:2315–2321Stroke.2005;36:583–587高血糖：尽快纠正（胰岛素）体温增高：物理或药物降温，控制体温<37.20C胃肠道：清醒者自进轻淡饮食；意识障碍者可鼻食；止酸药，及胃粘膜保护剂通便：大便通畅；尿潴留或意识障碍导尿DVT预防：弹力袜；特殊治疗仪（空气波治疗仪等）；在动脉瘤被治疗后可予以低分子肝素，或肝素皮下注射。1,一般处理及对症治疗血压管理中国脑血管病指南(未涉及动脉瘤处理前后)去除疼痛等诱因后，MAP>125mm

8、Hg/SBP>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类SuarezJI：NEnglJMed2006;354:387-96.动脉瘤处理前：维持SBP90-140.术后允许SBP<200mmHg。但存在广泛争议可静脉尼卡地平；Labetalol（拉贝洛尔）。多不主张心痛定1,一般处理及对症治疗颅压控制中国脑血管病指南：绝大多数SAH有不同程度的脑水肿及颅高压可参照脑出血的处理：控制颅内压