麻醉期间监测

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1、第二十八章　麻醉手术中监测MonitoringduringAnesthesia临床监测是受过良好训练的医务人员通过自己的观察(望、触、叩、听)和使用现代监测设备收集病人生理、生化和病理生理变化的现象和数据，为临床干预提供依据的过程。合理运用各种监测仪器和手段，使麻醉医生能够更快地观察到比临床体征表现更早的生理改变。但人的因素永远是最重要的因素。具有良好的职业道德、高度的责任心、高素质的麻醉医师科学合理地运用各种手段和工具，才有可能最大限度地保证手术病人的麻醉安全。第一节呼吸功能监测呼吸功能监测应从通气的临床观察、气道压力、吸入和

2、呼出气量、氧输送及释放、CO2的排出等方面着手。一、临床观察(一)视诊1．从胸腹起伏幅度，贮气囊活动等了解呼吸有无、呼吸次数及呼吸深浅；2．观察病人粘膜、皮肤、甲床及术野血色，判断病人有无低氧血症；3．察看呼吸类型，判断麻醉深浅，发现呼吸系并发症。(二)触诊对呼吸次数、呼吸有无及呼吸幅度的了解，可得到较为确切的印象，对小儿尤为可靠。(三)听诊将听诊器安放在胸骨上切迹处可以听诊气管内呼吸音的性质或者安放在心前区听诊心音的性质，心前区听诊也常用于小儿麻醉和面罩通气时。食管听诊器常在气管插管后放置，可以提供稳定可靠的呼吸、心音监测。根

3、据呼吸音的有无、强弱、是否对称，可有效地了解病人的呼吸状况，麻醉插管的深浅等情况。二、仪表监测(一)肺量计或呼吸监测仪1．麻醉中的作用(1)作辅助或控制呼吸时了解通气量是否足够；(2)判断有无呼吸抑制；(3)测定肺活量可供呼吸不全病人的病情诊断；(4)术后病人呼吸程度的估计。2．常用监测指标256(1)潮气量(VT)：临床意义如下(若VT低下，应排除各接头处的漏气)：VT低于正常：低通气或呼吸量不足；气道有阻塞；呼吸衰竭。VT高于正常：全麻过浅；手术刺激过强或体内CO2积存过多。(2)分钟通气量(VE)：VE=VT×每分钟呼吸次

4、数，监测时，若VT稍降而呼吸增快，因VE仍保持正常，此时只须加强观察即可；但如VT显著下降，即使分钟通气量勉强保持正常范围，须立即作辅助或控制呼吸；同时分析其原因。如分钟呼吸量也减低则应立即处理。(3)肺活量。(一)气道压力表的作用1．检测麻醉机或呼吸器有无漏气；2．测定气道压。防止不良后果发生：气道压过高，妨碍腔静脉血回心血流，致心排出量及血压下降，若压力极高，易使肺泡破裂，引起气胸或纵隔气肿；3．通过气道压，了解病人呼吸顺应性，公式：呼吸顺应性(ml/cmH2O)=潮气量(ml)/最高气道压(cmH2O)；一、血气分析单凭临

5、床观察不足以对呼吸状态做出精确的估计，通常实施的通气功能测定，也不能了解肺的换气功能以及组织氧供与氧耗，对呼吸状态的全面判断，仍有赖于血气分析。(一)血气分析指标其中最常用指标是pH，PaCO2，HCO3-或BE。(二)血气分析的临床应用1．判断有无低氧血症，呼吸衰竭的类型：根据PaCO2，PaO2，SaO2判断；2．酸碱失衡的诊断，根据pH，PaCO2，HCO3-(或BE)关系判断，见表28-1。表28-1几种单纯性酸碱失衡血气分析指标变化类型pHPaCO2实际HCO3-BE呼吸性酸中毒急性↓↑↑↑—慢性↓—↑↑↑↑呼吸性碱中

6、毒急性↑↓↓↓—慢性↑—↓↓↓↓代谢性酸中毒　↓—↓↓↓↓↓代谢性碱中毒↑—↑↑↑↑↑注：↓降低↑升高—正常范围↑↑↓↓原发性改变↑↓继发性改变256单纯性酸碱失衡应与混合型酸碱失衡相区别，其鉴别要点是pH的倾向性、代偿的速率和代偿的幅度与极限，凡超越代偿速率和幅度者均应考虑为复合型酸碱平衡失常。一、脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度(SpO2)监测是根据血红蛋白的光吸收特性连续监测动脉血中血红蛋白氧饱和度的一种方法，为麻醉的常规监测。(一)基本原理脉搏血氧饱和度仪(PulseOximetry)是利用光电比色的原理，根据血中不同血红蛋

7、白吸收光线的波长差异设计而成。其基本原理有两点：①氧合血红蛋白与还原血红蛋白有不同的吸收光谱；②通过动脉血流产生脉冲信号，但与静脉和其它组织相对无关。血液中通常含有四种类型的血红蛋白，即氧合血红蛋白(HbO2)、还原血红蛋白(Hb)、正铁血红蛋白和碳氧血红蛋白。除病理情况外，后两者浓度很低。脉搏血氧饱和度仪所测定的是HbO2和Hb，称为“功能性”血氧饱和度。功能性血氧饱和度＝HbO2/(HbO2+Hb)。(二)临床应用脉搏血氧饱和度仪可以连续和实时监测SpO2，主要用于监测低氧血症。正常SpO2为90％～100％，一般认为SpO

8、2＜90%为轻度缺氧，SpO2＜85%为严重缺氧，SpO2降到60％达90秒时，有可能引起心脏骤停。麻醉过程中SpO2下降时的处理如下：1．快速检查麻醉机、呼吸管道连接和手术野，发现和纠正明显的问题；2．确定脉搏信号强度和稳定性，排除干扰因素如电刀、肢体运动、低