肠道外营养疗法的规范

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1、肠道外营养疗法的规范肠道外营养疗法（parenteralnutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。为了规范肠道外营养药物在临床上使用合理，控制医保费用的支出，减少药品不良反应的发生，特制定本规范。一、肠道外营养治疗适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠

2、梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。二、肠道外营养治疗禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）临终或不可逆昏迷患者。三、肠道外营养治疗并发症（一）导管相关并发症1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤

3、、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导1管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处

4、皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧30分钟。（二）代谢性并发症1、糖代谢紊乱：（1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。

5、预防措施是在输注4h后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水（0.45%）以950ml／h的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以10～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。（2）低血糖：突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故PN液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止PN。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN。2、氨基酸代谢紊乱：以水解

6、蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生；3、脂肪代谢紊乱：接受PN治疗3～6周以上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次；4、电解质及微量元素缺乏：2实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。（三）肝胆系统并发症PN时易引起胆汁淤积性

7、肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。（四）胃肠并发症长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。四、肠外营养液的配制管理规定（一）营养液的配制要求：1、操作过程中严格无菌操作。有条件的在100级超净工作台进行，配制室温约22-25℃2、营养液24小时用

8、完，不用时放入4℃冰箱保存。3、已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃去。如：脂肪乳，氨基酸。4、为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。5、为最大程度的减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配制完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。6、在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。7、已破乳的肠外营养液严禁使用。（即将脂肪乳加入到全胃肠道营养液中以后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄