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1、急诊医师如何面对肺栓塞概述肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)是欧美发达国家最常见致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)，每年至少65万病人死于肺栓塞。英国的年发病率60-70/100万，年死亡率100/1000万。概述肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonaryinfarction)。其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死,症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关。概述在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60
2、%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕。为什么容易误诊?症状体征无特异性医师的对此病的意识性不强缺乏规范化的诊疗流程缺乏必要的诊疗设施一、肺栓塞的临床表现典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血称为肺梗死三联征呼吸困难发生率高达60%,为劳力性呼吸困难，应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别胸痛发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致,少数病人表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。一、肺栓塞的临床表现咯血发生率
3、3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。一、肺栓塞的临床表现体查可发现96%患者有呼吸加快58%患者可闻干啰音、湿啰音53%患者可闻到高音调的第二心音44%患者有心动过速（>100/min）43%的患者有发热（>37.8°C）36%患者有出汗32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征24%患者有下肢水肿23%患者有心脏杂音一、肺栓塞的临床表现心动过速和血压下降通常
4、提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞,发绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围较大,肺容积缩小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。一、肺栓塞的临床表现栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此,下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)对诊断肺栓塞有重要意义。DVT可表现为双下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀,疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。二、急性肺栓塞规范化 诊疗程
5、序新观念为了不断提高急性肺栓塞的诊断率，便于及早治疗，降低死亡率，国际上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新，提出了新观念和新思维。二、急性肺栓塞规范化 诊疗程序新观念1.任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑急性肺栓塞2.对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分（PTP）。肺栓塞临床可能性(低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0)分值病人得分深静脉血栓的临床症状和体征3.0不能以其他疾病解释(:AlternativediagnosislesslikelythanPE)3.0心率>1001.5四周内有制动或外科手术史1.5既往深静脉血栓
6、或肺栓塞病史1.5咯血1.0恶性肿瘤1.0合计临床可能性肺栓塞临床可能性測评表（PTP）急性肺梗塞规范化诊疗程序三、对血浆D-二聚体的再认识什么是Ｄ－Ｄｉｍｅｒ？D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子ＸⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。Ｄ－Ｄｉｍｅｒ来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。三、对血浆D-二聚体的再认识凝血系统的激活三、对血浆D-二聚体的再认识何种情况下Ｄ－Ｄｉｍｅｒ会升高？只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，Ｄ－Ｄｉｍｅｒ就会升高。急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、外伤和急性
7、心肌梗死。如D-Dimer低于500ng/mL,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。三、对血浆D-二聚体的再认识在英国医院生化室测定血浆D-二聚体，作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在急诊，很多的医院主要应用美国ShortnessofBreathPanel来测定CK-MBMyoglobinTroponinIB-typenatriureticpeptide[BNP]D-dime判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。诊断是否有急性心肌梗死和心
