急性呼吸衰竭王成才

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1、急性呼吸衰竭AcuteRespiratoryFailure(ARF)第二十章长征医院麻醉科王成才定义在海平面、静息状态、呼吸空气、无异常分流的情况下，成人动脉血氧分压低于60mmHg，伴/不伴有二氧化碳分压蓄积（>50mmHg），从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。◆急性呼吸衰竭是一动态的病理生理过程，而非独立的疾病。呼吸衰竭发病缓急急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼衰急性期病因◆通气泵衰竭◆肺气体交换不足病因及分类分类血气Ⅰ型——低氧血症型Ⅱ型——高碳酸血症型通气性呼衰换气性呼衰中枢性呼衰外周性呼衰发病机制发病部位◆肺通气功能障碍◆肺弥散功能障碍◆肺泡通气/血流失调◆肺内分流量增

2、加四大因素病理生理◆脑部疾病◆神经肌肉疾病脑血管意外、脑瘤重症肌无力、进行性肌营养不良乙型脑炎、细菌性脑膜炎破伤风药物过量应用肌松剂脑缺氧肉毒中毒脑水肿、脑疝有机磷中毒颅脑外伤低血钾性麻痹中枢性通气不足综合征低磷血症◆脊髓疾病低镁血症格林—巴利综合征肥胖（急性感染性多发性神经根炎）膈肌麻痹脊髓灰质炎肌萎缩侧索硬化症脊髓损伤◆上呼吸道疾病◆肺实质疾病肺栓塞、制方栓塞会厌炎、喉气管炎支气管哮喘肺血管炎喉水肿COPD多发性肺血栓形成气管狭窄或气管异物间质性肺疾病肺出血声带麻痹免疫性肺疾病上腔静脉压迫综合征扁桃体脓肿弥漫性肺间质纤维化上呼吸道出血或损伤严重肺炎肿瘤ARDS上呼吸道分泌物阻塞肺不张◆胸

3、廓或胸膜疾病支气管扩张气胸、血气胸误吸胸膜纤维化或钙化溺水大量胸腔积液肺挫伤创伤或连枷胸放射性肺损伤脊柱后侧凸肺水肿：心源性或非心源性肺通气功能障碍RestrictiveHypoventilationObstructiveHypoventilation肺泡通气量不足静脉血掺杂或分流PaO2↓，PaCO2↑为何PaCO2的上升几乎总伴有PaO2的下降？◆PaCO2=VCO2/VA，PACO2≈PaCO2◆PAO2=(PB-PH2O)×FiO2-PaCO2/RPaO2+PaCO2≈120mmHgPA-aO2≈12mmHgPAO2+PACO2≈140mmHg其中：A，肺泡VA，分钟通气量PB，大气

4、压FiO2，吸入氧浓度R，呼吸交换比率DiffusionImpairment影响弥散速度的因素肺泡膜的面积肺泡膜的厚度气体弥散常数跨膜的气体分压差V/Q=3.3V/Q=0.63VQV/QMISMATCH◆肺泡通气不足→V/Q↓→功能性分流，正常时约占肺血流量的3%，严重时达30～50%◆肺泡血流不足→V/Q↑→死腔样通气，严重时达60～70%QS/QT增加与V/Q降低的鉴别病因特征CO2蓄积对FiO2↑V/Q降低通气障碍功能性分流有敏感QS/QT增加肺实质病变解剖分流无不敏感低氧血症高碳酸血症基础疾患的表现临床表现低氧血症轻度重度头痛、情绪激动、思维障碍烦躁不安、谵妄、癫痫样抽搐神经系统记忆

5、力和判断力下降意识消失、昏迷、死亡运动不协调等心率增快、血压升高心律失常（心动过缓、早搏）循环系统HPV，使通气下降部位的肺泡循环衰竭、室颤、心脏停搏血流量下降，V/Q趋于正常PA升高，肺循环阻力增加→右心负荷增加→右心衰呼吸系统呼吸深大、气急胸闷、烦躁呼吸浅慢→呼吸停止端坐呼吸、鼻翼煽动、三凹症低氧血症轻度重度皮肤粘膜紫绀，并不敏感凝血功能凝血障碍、DIC胃肠道应激性溃疡、出血肝酶谱异常肾脏缺氧性肾损害代谢及电解质代酸、高钾等高碳酸血症◆与缺氧症状难以区分中枢：脑血管扩张、颅内压升高瞳孔缩小和扑翼样震颤是特征性表现基础疾患的表现◆危重病患者的急性呼衰常是病程发展中较早期出现的并发症；如不能

6、及时纠正，后期常并发MOFS诊断◆病史：有引起呼衰的病因◆临床表现：缺氧和二氧化碳蓄积的表现◆血气分析：确诊的最可靠依据◆胸片：明确病因和病变范围◆其他检查：CT、纤支镜等诊断和鉴别诊断鉴别诊断◆急性呼衰的诊断不能代替病理或解剖学诊断◆与心源性肺水肿的鉴别要点：有心脏病病史：急性心肌炎、心梗、高心病急性心衰等有心脏病体征：高血压、心界扩大、杂音、心律不齐、肺门阴影增大等治疗反应：强心、利尿、扩血管治疗有效基本原则尽快改善氧合功能，维持肺泡的有效通气防止缺氧和高碳酸血症所致的重要脏器损害积极明确病因，对因治疗全身支持和抗感染治疗治疗◆病因治疗◆呼吸支持疗法1.保持呼吸道通畅2.氧疗：3.机械通

7、气：维持肺泡通气量，纠正低氧◆控制感染：早期、足量、联合◆维持循环稳定◆营养支持◆预防并发症：治疗的全局观患者男性，72岁。因间断便血1年余，入院。既往有“慢支、肺心病”20余年，长时间行走后气急、胸闷。体检：神清，一般可，胸廓呈桶状胸，心肺听诊无明显异常。◆入院诊断：1.乙状结肠癌2.慢性支气管炎，肺心病，心功能Ⅱ～Ⅲ级临床病例5日后局麻下右锁骨下静脉穿刺时，突发极度呼吸困难，口唇紫绀。动脉血气示：pH7.