肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断

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1、1肺部感染和非感染性疾病的鉴别诊断肺部感染诊断的困难：“类肺炎”（非感染性疾病）充血性心衰急性肺损伤、ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎：Wegener’s肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症肺栓塞结缔组织病肺累及增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺内浸润结节病3重视病史的采集和物理检查一、宿主免疫功能状态的评估高危因素糖尿病、慢性肾衰、血液病、结缔组织病、肿瘤、COPD等基础疾病长期机械通气、应用抗生素、应用激素患者留置各种导管易引起机会性感染误吸或易致误吸因素高龄4重视病史的采集和物理检查二、患者职业或生活环境的评价如建筑装

2、修工、油漆、塑料加工、牲畜养殖等，环境质量差的从业人员容易患原发性真菌感染，很多环境粉尘可以导致职业肺病，外源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和某些致病原有关。三、既往用药情况输血相关性肺损伤、各种抗肿瘤药（博来霉素）和化疗药物导致的肺损伤、抗心律失常药（胺碘酮）、抗风湿药（金制剂）、靶向治疗药等。四、仔细分析患者的症状特点发热（热型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒症状肺部感染病原学诊断有哪些项目显微镜检查革兰染色湿片检查分枝杆菌检查肺孢子菌检查（BAL）肺组织标本培养：细菌与真菌普通菌，厌氧菌，结核菌，真菌定量/半定量培养免疫学方法抗原：尿可溶性抗原，GM，

3、隐球菌抗体：肺吸虫。。。组织病理学结核与其他分枝杆菌真菌（曲霉，隐球菌）分子生物学核酸检测其他56关于咳痰标本在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;无痰可用3％～5％NaCl5ml雾吸约5min导痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检7细胞学

4、筛选标本合格标本应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多不合格标本指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少8咳痰标本质量评估：细胞学筛选出处细胞学检查（每低倍视野）质量判定ManualofClinicalMicrobiology7thd，1999SEC≤10合格中华呼吸病学会.中华结核和呼吸杂志，1999SEC<10和WBC>25合格SEC/WBC<1:2.5合格卫生部医政司《全国临床检验操作规程（第二版）》，1997SEC<10，WBC>25合格SEC<25，WBC>25合格Bartlett法*总分1～3合格蔡文城《临

5、床微生物诊断学》，1996SEC<10，WBC>25适当SEC=10～25，WBC>25可接受SEC<25，WBC<25可接受*SEC:鳞状上皮细胞SEC<10、10～25和>25，分别赋分0、-1和-2；WBC<10、10～25和>25，赋分0、1和2；粘稠或脓性痰液赋分值１9客观评价实验室检查结果痰培养结果：污染菌？定植菌？致病菌？单纯感染？混合感染？临床意义：确定意义：痰液或BAL液找到抗酸杆菌或找到肺孢子菌（包囊、滋养体）；粒缺患者（血液病）痰培养出曲霉菌。参考意义：痰菌培养结果+++~++++或107CFU或保护性毛刷103CFU；长期应用激素者，

6、痰培养出曲霉菌（20%~30%）无参考意义：痰菌培养结果+~++，痰液培养出念珠菌。10客观评价实验室检查结果血培养：尽管肺部感染患者中仅10%会发生菌血症，仍推荐凡怀疑肺部感染者均应留取至少两次血培养。如果血培养阳性并排除了其他部位的感染，将有助于确定肺部感染的致病菌。11其他加强影像学鉴别诊断能力重点是实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影。磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染性疾病有肺水肿、弥漫性肺泡出血、肺泡损伤、间质性

7、肺炎等。胸片对区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别不同病原的肺炎。胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为45％和92％。曲霉菌感染CT的特征性影像：晕轮征、空气半月征、空洞征等。把握好经验性/试验性治疗的技巧晕轮征实变征空气半月征空洞征磨玻璃影影像学鉴别13其他积极稳妥行介入性检查对治疗无反应者经气管穿刺吸引transtrachealaspiration,TTA经胸壁针刺吸引transthoracicneedleaspiration,TNA经支气管镜采样支气管肺泡灌洗bronchoalveolarlavage,BAL经支气管镜直接吸引防污染样本毛刷

8、protectivespecimenbrush,PS