股骨颈骨折病例

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1、姓名:蒋志根职业:农民性别:男工作单位:--年龄:82岁住址:泰州市开发区野徐镇城中15组65号婚姻:已婚供史者:患者本人出生地:江苏省泰州入院日期:2013-09-1014:02民族:汉族记录日期:2013-09-1014:53联系电话:15896012336主诉：左髋部疼痛伴活动受限20余天。现病史：患者20余天不慎摔倒致伤左髋部，当即感左髋部疼痛明显，无法站立，左髋关节活动障碍，左下肢负重时疼痛明显，未伤及身体其他部位。立送至当地医院就诊，行X片检查提示左股骨颈骨折，予以夹板固定，卧床休息，近期感左髋部仍疼痛

2、，左下肢肿胀，立来我院要求进一步治疗，门诊行X线检查提示：左股骨颈骨折，门诊拟“左股骨颈骨折(头下型)”收住入院。病程中，患者一般情况良好，无昏迷，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、胸痛，无腹部不适，无大小便失禁。既往史：患者既往自诉体健。否认高血压、糖尿病史。否认无肝炎、结核、伤寒等传染病史。有系统性免疫接种史。无青霉素等药物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。个人史：患者出生成长于本地，否认疫水疫区接触史。无毒物及放射性物质接触史。吸烟60年、5支/天，偶尔饮酒，子女体健。家族史：家族中无结核、肝炎、性病

3、等传染性疾病。无糖尿病、血友病、白化病等家族性遗传性疾病史。体格检查体温36℃脉搏76次/分呼吸16次/分血压140/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，查体合作，局部被动体位，平车送入病房。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮下结节，未及肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常、无畸形，头皮无外伤及疤痕。眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻翼无煽动，鼻腔通气畅，鼻中隔无偏曲，上颌窦无压痛。口唇无紫

4、绀，口腔粘膜无溃疡，牙齿无脱落。咽后壁无充血，扁桃体无肿大。颈软、对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，乳腺正常发育。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及枪击音及水冲脉。双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，可闻及少许痰鸣音。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性。全腹扣诊呈鼓音，肝、肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音

5、约4次/分，腹部未闻及血管杂音。直肠、肛门及外生殖器未及异常。周围血管征阴性。脊柱及双下肢见专科检查。Hoffmann征、Babinski征阴性。专科情况骨盆挤压及分离试验（－）。左下肢外旋（90°）、稍肿胀，左髋部轻度肿胀，髋周皮肤完好，局部压痛（+），纵向叩击痛（+），左髋关节活动受限。左膝关节活动受限，无法自主屈曲，被动屈曲时疼痛明显，左下肢感觉偶有麻木感，足背动脉搏动有力，足趾血运及感觉良好，活动正常。余肢及脊柱未检及明显异常。实验室及器械检查左髋关节正位X片(本院2013-09-10):左股骨颈陈旧性骨折

6、，已有部分骨痂生长。左股骨颈骨质断裂，骨折线模糊，左股骨颈短缩；左髋关节对合良好。初步诊断左股骨颈骨折（头下型）医师签名:邵红伟首次病程录2013-09-1015:26患者蒋志根，男，82岁，泰州人。因“左髋部疼痛伴活动受限20余天”入院，患者病情有如下特点：1、患者20余天不慎摔倒致伤左髋部，当即感左髋部疼痛明显，无法站立，左髋关节活动障碍，左下肢负重时疼痛明显，未伤及身体其他部位。立送至当地医院就诊，行X片检查提示左股骨颈骨折，予以夹板固定，卧床休息，近期感左髋部仍疼痛，左下肢肿胀。2、体征：骨盆挤压及分离试验

7、（－）。左下肢外旋（90°）、稍肿胀，左髋部轻度肿胀，髋周皮肤完好，局部压痛（+），纵向叩击痛（+），左髋关节活动受限。左膝关节活动受限，无法自主屈曲，被动屈曲时疼痛明显，左下肢感觉偶有麻木感，足背动脉搏动有力，足趾血运及感觉良好，活动正常。余肢及脊柱未检及明显异常。3、左髋关节正位X片：左股骨颈陈旧性骨折，已有部分骨痂生长。左股骨颈骨质断裂，骨折线模糊，左股骨颈短缩；左髋关节对合良好。初步诊断：左股骨颈骨折（头下型）诊断依据：1、病史：因“左髋部疼痛伴活动受限20余天”入院。2、查体：左下肢外旋（90°）、稍肿胀

8、，左髋部轻度肿胀，髋周皮肤完好，局部压痛（+），纵向叩击痛（+），左髋关节活动受限。左膝关节活动受限，无法自主屈曲，被动屈曲时疼痛明显，左下肢感觉偶有麻木感，足背动脉搏动有力，足趾血运及感觉良好，活动正常。3、左髋关节正位X片：左股骨颈骨质断裂，骨折线模糊，左股骨颈短缩；左髋关节对合良好。鉴别诊断：诊断明确。诊疗计划：入院后完善各项检查，做好术前评估，做好沟