肺内孤立结节的诊断

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1、肺内孤立结节探讨病例一临床资料：主诉：反复咳嗽、咳痰40年，活动后气促1年，再发2月，痰中带血1次。咳嗽为阵发性，痰少，咳多为白色黏液痰，病情严重时可转为黄色脓痰，晨起时较明显，咳嗽明显时伴有气促不适，休息后可自行缓解。2月前患者上述症状再发，伴有痰中带血。体格检查：桶状胸，无胸膜摩擦感，双侧语颤减弱，两肺叩诊过清音，双侧呼吸音减低，双肺闻及少量干湿啰音。浅表淋巴结未扪及肿大，双下肢无明显水肿。实验室检查：血气分析：提示二氧化碳潴留。其余血、尿、粪常规检查均正常。CT2016-11-18CT值约40HU2016-12-16肺内孤立结节(SNP)定义﹕直径≤3cm、单个圆形

2、或不规则形、边界清楚的、周围为含气肺组织所包绕的病变，不伴肺不张、肺炎、肺门肿大、肺门纵隔淋巴结肿大的肺实质病变，可有钙化、空洞。临床表现：多无明显症状。部分患者可出现咳嗽、咳痰、胸痛等。临床信息：患者年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史等，可为鉴别诊断提供重要参考意见。任何一个老年患者，肺部新发现一个SPN，都要考虑有肺癌的可能，特别是在吸烟的患者。肺内病灶大小：2-3mm粟粒结节<5mm微小结节<10mm小结节1-3cm结节>3cm肿块SNP的可能诊断？肿瘤性病变良性肿瘤：错构瘤（最常见）其他（少见）：脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤、软骨瘤、纤维瘤不典型腺瘤

3、样增生（AAH）肿瘤性、炎性、先天性、其他恶性肿瘤：支气管肺癌转移瘤肺源性淋巴肉瘤肺纤维肉瘤感染性：结核球球形肺炎炎性假瘤肺脓肿肺真菌病（曲菌、隐球菌等）肺寄生虫病（血吸虫、肺吸虫等）非感染性：韦格肉芽肿结节病类脂性肺炎类风湿性关节炎淋巴瘤样肉芽肿白塞氏病炎性病变先天性病变：肺隔离症动静脉畸形肺囊肿支气管闭锁并粘液嵌塞其他病变：肺梗塞机化性肺炎球形肺不张肺内淋巴结粘液嵌塞肺动脉瘤或静脉曲张确定为SPN后影像评价标准位置、大小、形态、边缘密度、空洞、钙化、周边及演变情况1、部位良性结节如结核瘤好发于上叶后段和下叶背段炎性肿块多位于下叶恶性肿块多位于上叶前段、中叶、舌叶或近胸

4、膜的肺内。2、大小：总体上结节越小，良性可能性越大，但小结节并不能排除肺癌。结节直径与恶性概率有很强的相关性：①直径<5mm的结节恶性率﹤1%，②直径5-10mm的结节恶性率为6%-28%，③直径>20mm的结节恶性率为64%-82%。结节的倍增时间：倍增时间：指肿瘤体积或细胞增加1倍的时间，球形病灶直径增加25%所需的时间。恶性结节：倍增时间为20-400天。不同类型的肺癌其倍增时间不同，小细胞癌倍增时间约30天，鳞癌约90天，大细胞癌约120天，腺癌约150-180天。良性结节：目前普遍认为超过2年无明显生长的结节可以判断为良性结节。3、形态：（边缘是否光滑，形状是否

5、规则，有无分叶、毛刺，中心有无空洞、钙化）毛刺征：①粗长毛刺：是由于血管/支气管或血管/细支气管周围炎性细胞或肿瘤细胞浸润所致。一般提示良性病变（相对较粗、长、疏）。②细小毛刺：是由于小叶间隔纤维性或细胞性的增厚。数目较多，短而直，围绕结节呈放射状排列，近端粗浓而清晰，远端逐渐变细且模糊；多提示为恶性病变，但恶性小结节很少出现典型密集细短毛刺。分叶征：病灶向各个方向生长速度不均或受支气管血管阻挡所致。表现为病灶边缘凹凸不平；有浅分叶、深分叶之分。若结节有明显分叶甚至形成较深的脐样切迹多提示为恶性病变。常认为深分叶是小肺癌的表现。小结节的浅分叶与较大结节的深分叶可能具有同样

6、的意义。（棘状突起、脐凹征、锯齿征）23腺癌棘状突起空气影像：①空泡征（直径﹤5mm）及空气支气管征：为癌细胞沿肺小叶结构呈附壁式生长，肺支架结构未被破坏，癌灶内细支气管结构仍保存。在肺癌中约占30%，多见于腺癌及细支气管肺泡癌，表现为“残留”；而肺炎性假瘤空泡多位于边缘，表现为“牵拉扩张”。②空洞征：为肺内组织发生坏死后经引流支气管排出并吸入气体后形成。良性空洞如结核球：内壁光滑；炎性空洞：边缘模糊；癌性空洞：偏心性，内壁厚且凹凸不平，可有壁结节。空洞壁越厚，恶性可能性越大。壁厚薄不均、内壁不规则、出现壁结节高度提示恶性。胸膜凹陷征：为病灶内纤维瘢痕收缩牵拉所致。良、恶

7、性病变出现率无明显差异。叶间胸膜凹陷征及叶间胸膜的牵拉、膨隆、僵硬、小结节状增厚对恶性结节的诊断价值更大。血管集束征：为肿瘤组织向血管支气管鞘或小叶间隔浸润生长，瘤体内纤维组织增生或疤痕形成牵拉邻近血管向瘤体集中所致。在周围型肺癌的发生率约72.4%，良性结节中约18.6%血管集束征：4、密度：ＳＰＮ密度多均匀。肿块小、密度高多见于结核瘤，直径大于4cm的结核瘤密度多不均匀。炎性肿块密度较淡，或呈蜂窝状，在多个方位上观察其大小、形态不一致。恶性结节各方位上观察多较一致，中心密度较高，外围密度较低或有深浅不一的结节影。根据结节密