老年心脏病人非心脏手术麻醉

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1、PreoperativeEvaluationandPerioperativeTreatmentofGeriatricCardiacPatientsForNon-cardiacSurgeries老年心脏病人非心脏手术麻醉前评估和围术期处理上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科杭燕南近年来，老年手术病人约占手术病人30％左右，其中胸腹部、泌尿及骨科手术居多，而老年病人心脏疾患中，冠心病的发病率最高，因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有重要意义。心脏病人非心脏手术麻醉前评估一、危险因素预测(1)年龄>70岁(2)   6个月以内

2、心肌梗死(3)S3奔马律和颈静脉怒张(4)明显主动脉狭窄(5)ECG显示非窦性心律或房性早搏(6)室性早博5次/min(7)全身情况差：PaO2<8kPa(60mmHg)或PaCO2>6.7kPa(50mmHg),血钾<3mmol/L,HCO3<29mmol/L,BUN>50mg/dl或Cr>3mg/dl,慢性肝病或SGOT升高(8)腹腔、胸腔或主动脉手术(9)急症手术共计10511377334531.Goldman心脏高危因素计分*手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。Goldman计分共分5级，1级：0～5分，死亡率为0.2%,2级：6～12分，死亡率为2

3、%，3级：13～25分，死亡率为2%，4级：26分，死亡率为>56%,3级和4级的手术危险性较大，4级病人只宜施行急救手术。－－高危10-15%（心源性死亡>5%）（1）不稳定型冠状动脉综合征（Unstablecoronarysyndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。（2）明显心律失常(Significantarrhythmias)：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）严重瓣膜疾病（Severevalvulardisease）（4）失代偿心力衰竭（Decompensated

4、CHF）2.2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计－－中危3-10%（心源性死亡<5%）（1）轻度心绞痛（Mildanginapectoris）（加拿大分级1～2）。（2）心肌梗死病史（PriorMI）或Q波异常。（3）代偿性心力衰竭（CompensatedCHF）或有心衰病史。（4）糖尿病Diabetesmellitus（胰岛素依赖型）。（5）肾功能不全(Renalfunctionalinsufficiency)。－－低危<3%（心源性死亡<1%）（1）高龄（Advancedage）(>70)。（2）ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。（3

5、）非窦性心律（Non-sinusrhythm）（房颤）。（4）心脏功能差（lowfunctionalcapacity）。（5）脑血管意外史（H/oCVA）。（6）不能控制的高血压（UncontrolledHTN）。3.全身耐受情况（FunctionalCapacity）根据Duke活动指数（DukeActivityStatusIndex）和AHA运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET）为单位。1MET能在室内活动，生活自理，能在2～3mph内走1～2条街4METs*能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走3.2～4.8公里。4METs能上一楼

6、或走上小山坡，以4mph速度平地行走或每小时走6.4公里。能短距离跑步或干重活（拖地板或搬家具等）。能参加中等度体育活动（打高尔夫球、保令球、双平打网球及打捧球等）。10METs参加较强运动（如游泳、单打网球、打蓝球、踢足球或滑雪等）*心脏病人施行非心脏手术4METs则临床危险性较少。4.手术危险性（SurgicalRisks）高危中危低危急症大手术颈动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳腺手术时间手术﹥3h腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检5.心脏病人非心脏手术围术期心肌再梗死率及死亡率作者心肌

7、梗死手术病人死亡率心肌再梗死率0～3月4～6月6月Rao-JacobsandEI-Err(1983)37%16%5%66%Shah,Kleinman(1990)27%11%4.1%69%SteenandTarhan(1978)5～8%2.3%1.5%36%TarhanandMoffitta(1972)4.3%0%5～7%23%二、决定是否可以手术的八项步骤2002年ACC/AHA根据上述心脏危险因素、病人全身耐受情况及手术范围大小提出评估心脏病人是否可实施非心脏手术的八项步骤Step1Non-CardiacSurgeryEmergency?Non-emergen

8、t/UrgentProc