老年人健康管理工作实施方案

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1、5度闸北区65岁及以上老年人健康管理工作实施方案为贯彻落实闸北区65岁及以上老年人健康管理工作，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和上海市卫生局下发的《关于印发<上海市老年人健康管理服务规范>的通知》（沪卫基层〔2012〕25号）文件要求，结合闸北区实际，现特制订此方案。一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民，以现阶段有需求的人群为主。二、基本原则（一）政策引导、居民自愿。加强政策宣传，积极引导老年人自愿参与健康管理工作。（二）规范服务，有序推进。按要求规范、有序开展老年人健康管理工作，在设备、人

2、员充足的情况下逐步推进。三、工作目标通过开展免费健康管理，掌握辖区内65岁及以上老年人健康状况及影响的主要危险因素，实施老年人健康管理，提高老年人健康水平，改善生活质量。四、工作职责（一）闸北区卫生局1、组织制定方案并督导方案落实；2、领导和协调各部门间的合作；3、落实经费等相关保障措施。（二）闸北区社区卫生服务管理中心1、具体负责社区65岁及以上老年人健康管理工作的日常管理与推进；52、建立例会制度，定期沟通工作进度及协调解决存在的问题；3、定期上报方案实施情况。（三）社区卫生服务中心1、实施社区65岁及以上

3、老年人健康管理工作；2、定期上报工作进展情况。五、工作模式在区卫生局统一领导下，以社区卫生服务管理中心为牵头单位，以区域内9家社区卫生服务中心为实施主体，在2012年试点基础上，遵循循序渐进、扎实开展、稳步推进的原则，为辖区有需求的65岁及以上老年人实施免费健康管理服务。六、工作内容（一）服务对象辖区内65岁及以上常住居民（指出生日期在1948年12月31日以前的居民），以现阶段有需求的人群为主。（二）服务机构及场所以区域内街道（镇）为单位，组织社区卫生服务机构为辖区内65岁及以上老年人进行健康管理。健康管理预

4、约方式可结合各社区卫生服务中心实际展开，健康管理场所为各社区卫生服务中心或站点。（三）信息安全各社区卫生服务中心工作中不得造成老年人健康档案和体检记录的损毁、丢失，不得擅自泄露居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。居民健康信息不得转让、出卖给其他人员或机构，更不能用于商业目的。（四）服务内容及要求参照上海市卫生局下发的《关于印发<上海市老年人健康管理服务规范>的通知》（沪卫基层〔2012〕25号）文件执行。必选项目5包括询问生活方式、体格检查、辅助检查及健康指导；自选项目由各社区卫生服务中心视工作需要及自身状

5、况自行决定。1、询问生活方式。通过问诊了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。2、体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、视力、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、听力和运动功能等进行粗测判断。3、辅助检查。必选项目包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖五项。4、健康指导。告知本人或其家属健康体检结果并进行相应健康指导。（1）对发现已确诊的

6、高血压和糖尿病等慢性病患者纳入相应的慢性病患者健康管理。（2）对体检中发现有异常的老年人有针对性的进行健康教育，并建议定期复查或建议转诊至专业医疗机构。（3）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。（4）对发现肿瘤的老年人群纳入随访管理服务，包括建卡、访视、康复指导等。（5）告知或预约下一次健康管理服务的时间。七、保障措施（一）加强组织领导区社区卫生服务管理中心为此项工作牵头单位，在区卫生局的领导下，具体负责此项工作推进。各社区卫生服务中心结合公共卫生三年行动计划项

7、目及5家庭医生工作，为服务对象提供健康管理服务。（二）依托信息技术支撑依托区域信息化技术手段，使各社区卫生服务中心采集的健康管理信息能够及时录入、动态更新，方便进行全过程健康管理。（三）工作经费保障65岁以上老年人健康管理是国家基本公共卫生服务内容，区卫生局不单列专项经费，项目相关费用由各社区卫生服务中心从运行经费中列支。八、进度安排各社区卫生服务中心需在10月底前完成该项工作，具体安排由各社区卫生服务中心结合自身工作情况自行决定。闸北区卫生局二〇一三年五月十五日5