二甲评审第四章现场访谈和知晓内容

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1、冕宁漫水湾友松医院二级乙等医院评审现场考核和提问的相关内容1、医院质量管理体系组成、职责、工作流程及活动记录。各质量管理委员会、质量管理部门及科室质量管理小组管工作职责。访谈院领导及各部门负责人。2、访谈科室主任，了解其对科室质量管理方法及科室质控工作开展情况。3、访谈科室主任对质量管理工具的运用情况。4、访谈各委员会主任委员，了解其对工作职责熟悉程度。5、医院质量与安全管理工作要体现“三全”特征（即全员、全部、全过程）访谈医院重点学科主任，了解知晓率，6、访谈5个重点科室和关键环节（急诊室、手术

2、室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房、危急重、围手术期、输血与药物管理、有创诊疗操作等）医务人员对岗位职责、质量管理标准的知晓情况。7、现场抽考5名医务人员，了解其对核心制度的知晓。8、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。对5个专业医护人员的进行考核。9、现场随机抽考30名(医疗、医技、护理各10名)医务人员“三基”理论考试，参考人员成绩必须80分以上；抽5名（医疗2名、护理2名、医技1名）医务人员进行心肺复苏技能考核（医院花名册中随机抽考人员为45岁以下一线医务人员）。

3、10、现场抽考5名医务人员，了解其对患者安全目标的知晓率。11、随机访谈5名医务人员，了解医院是否有人人参与安全的氛围。12、访谈5名管理人员对质量管理工具的掌握程度。13、医院领导与职能部门能将PDCA质量管理工具运用于日常质量管理中。11访谈业务院长及5名职能部门负责人。14、医疗技术管理要求，抽查管理人员2名、医务人员2名进行访谈。15、医疗技术风险相关预案和处置流程知晓。访谈2名管理人员、2名医务人员，了解其知晓程度。16、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权

4、的管理制度与审批程序。抽查3－5名相关人员进行访谈；17、相关职能部门与科室主任知晓临床路径相关内容并执行。访谈医务部/科主任和6个病种科室主任。访谈5个病种科室个案管理员，了解其对临床路径文本及工作流程的掌握程度。18、临床路径管理相关的医务人员满意度调查。现场发放6个特定病种患者满意度调查表各2份。现场询问3个病区医师各1名。19、访谈２名医务人员，了解其对病情评估制度的掌握情况。20、现场抽考2名医师，了解其对辅助检查适应症的掌握程度。21、抽查运行病历内外科各2份，了解抗菌药物临床应用情况

5、。22、检查相关运行病历3份，⑴了解病程记录中有无用药（疗效）评价记录。⑵了解激素类药物及血液制剂使用规范情况。23、现场考核各级医师各1名，了解对其岗位职责和技能水平的知晓程度。24、现场抽查会诊及时性。（演练）25、现场抽查当天拟出院患者，了解经治医师告知和咨询情况。26、现场抽考2名医师，了解其对病历书写规范的知晓程度。27、访谈相关管理人员2名、医师2名，了解他们对缩短平均住院日要求的知晓率。1128、院科两级人员应急调配机制。现场询问科室负责人知晓情况。29、新生儿室有医院感染预防与控制

6、相关规章制度和工作规范，医院感染管理相关制度，沐浴工作相关规范，配奶工作相关规范，保温箱清洗工作相关规范。现场抽查1名医师、1名护士，了解对上述制度、规范和流程知晓情况。30、抽查3份膳食医嘱，了解住院医师是否执行膳食医嘱及是否合理。31、现场抽考2名手术医师，了解手术医师分级授权管理知晓情况。32、现场抽考4名不同级别手术医师，了解其对手术医师能力评价与再授权制度的知晓情况。33、查看培训记录，现场抽考2名手术医师对术前讨论内容的知晓情况。34、针对不同患者采取通俗易懂的方式进行告知，现场模拟指

7、定手术与指定患者，了解告知效果。35、现场抽考2名医师，了解对重大手术审批制度及流程的知晓情况。36、现场抽考相关人员2名，了解其是否熟悉急诊手术管理制度与流程。37、手术预防性抗菌药物临床应用管理相关制度规范。现场抽考相关人员2名，了解其知晓程度。38、现场抽考3名手术医师，了解是否知晓手术记录、术后首次病程记录的时限要求。39、抽查手术科室、手术室、病理科各1名人员，了解对手术后标本病理学检查规定与流程的知晓。40、术后患者管理相关制度与流程。现场抽考3名手术医师，了解其是否知晓上述制度（规定

8、）与流程情况。41、抽考2名医师、2名护士是否知晓术后常见并发症及其预防措施。1142、随机访谈4-5个手术医生，了解医院或科室对并发症的教育与培训情况。43、抽考2名医护人员，是否知晓“非计划再次手术”相关管理制度。44、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。现场抽考2名麻醉医师，了解其知晓情况。45、现场抽考2名麻醉医师，了解其定期执业能力评价和再授权的知晓率。46、现场考核2名麻醉医师，了解对麻醉知识和技能掌握程度，是否符合最新指南要求。47、现场考核1名麻醉医师、1名手术