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1、呼吸机相关性肺炎的护理干预ICU机械通气在危重病抢救中发挥积极的治疗作用.但在有创机械通气时也常常出现一些并发症,严重的可致患者死亡,在这些并发症中,呼吸机相关性肺炎(VAP)最为常见。国外文献报道,VAP的发病率为9%~70%,病死率为50%~69%且机械通气时间每延长1d,肺炎的发病率增加1%~3%。国内：VAP的发病率为18%~60%,病死率为30%~60%一、概念二、VAP诊断标准三、发病机制四、发生VAP的相关因素五、护理措施一、概念呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)指经气管插管或气管切开行机械通气48h后至撤机拔管48
2、h内而发生的新的肺实质感染二、VAP诊断标准1.使用呼吸机48h后发病2.与机械通气前胸部X线片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变肺实变体征3.和(或)条件之一者:血白细胞>10*109/L或<4*109/L;体温>37.5度,呼吸道有脓性分泌物;发病后从支气管分泌物中分离到新的病原体.三、发病机制部分防御机制受到损害和病原菌的侵入1.基础疾病、其他合并症、以及营养不良导致免疫功能降低。2.建立人工气道后，正常的气道保护作用被削弱，如咳嗽反射下降、呼吸道黏液清除能力减弱、气管上皮细胞受损，使得病原菌直接进入下呼吸道。3.各种创伤性操作和抗生素治疗易于使耐药病原菌在下呼吸道定植。
3、四、发生VAP的相关因素1.呼吸道防御机制受损及口咽部寄植菌的吸入（1）机械通气时人工气道的建立跨越了咽喉部这一重要的屏障,破坏了呼吸道正常的生理和自然防御功能.（2）其导管本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道（3）气管插管阻碍了会厌和声门的关闭以及吞咽功能的协调性聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门之下,在气管导管气囊周围淤积!下漏,引起隐匿性吸入,增加下呼吸道吸入和感染机会。研究表明,在气管导管充气套囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP。气管插管后所造成的VAP,其病原菌多数来源于口咽部和(或)胃受污染分泌物的误吸,即使是带有套囊的气管切开导管也不能防止
4、误吸,低容量高压气囊和高容量低压气囊分别有80%和15%的病人发生误吸。四、发生VAP的相关因素2.误吸四、发生VAP的相关因素2.误吸胃管的插入,使贲门防止胃液反流的功能大大减弱,从而增加了胃肠定植菌逆行入口腔而导致误吸的危险。胃液pH值是影响胃腔定植菌,特别是胃腔革兰阴性杆菌定植的主要因素。健康人胃内pH<2,基本处于无菌状态,当胃内pH>4时,微生物即在胃内大量繁殖。四、发生VAP的相关因素3.体位的影响机械通气病人尽管保持适当的气囊内压,同样有发生误吸的危险Drakulovic认为平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素,发病率最高者为鼻饲且平卧的病人.四、发生VAP
5、的相关因素4.呼吸机管路的污染呼吸机管路是细菌寄居的重要场所冷凝液易受到细菌的污染呼吸机管路与病人的呼吸道形成了封闭式环路，机械通气数小时后在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2*105cfu/mL;下呼吸道的细菌随着呛咳或呼出气流容易种植于呼吸机管道内。四、发生VAP的相关因素5.呼吸机管道更换周期的影响在无菌操作下插入气管插管形成一个密闭的呼吸回路,更换螺纹管的操作破坏了呼吸系统的密闭性,就可能造成污染,Craven等对此进行了研究,发现24h更换管道发生VAP的危险性比48h更换高出了2.3倍。最近研究：7日更换一次呼吸机管道。四、发生VAP的相关因素6.ICU环境和医护
6、人员的手交叉感染ICU内呼吸治疗器械产生大量带菌气溶胶颗粒进入下呼吸道和肺泡。应用机械通气的病人免疫功能多较低下,则易发生VAP。手：医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%;特别是机械通气病人需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP。多个病人的吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染。7.其他（1）吸痰方式：开放式吸痰管和密闭式吸痰管（2）呼吸机附加设备：湿化器（3）转动治疗：翻身床等（4）大量的广谱高效抗生素的不合理使用：尤其是第3代头孢菌素。使定植于鼻咽部的正常菌群被杀灭，导致致病菌大量繁殖，耐药菌株增加，致抗生素治疗效果不佳为VAP发生
7、和又一原因。五、护理措施（一）加强ICU环境管理：严格管理制度,限制探视;进入室内要换鞋!戴帽子和口罩。病房定时通风,保持室内空气清新、湿润,室温24°~26°，湿度50%~60%，紫外线照射每天2次。规范规定:ICU空气菌落<200cfu/m3,每月检测2次;用含氯消毒液擦拭地面!墙壁!床栏等。五、护理措施（二）防止交叉感染：接触患者时应戴一次性检查手套，接触不同患者之间换手套并消毒手部。严格遵守操作规程,为病人操作前后均应洗手。“勤洗手是预防VAP简单而有效的措施
