医疗高质量与安全系统管理系统小组工作记录簿

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1、实用文档盐城新东仁医院1月份医疗质量与安全管理小组工作记录日期：2013年1月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：院感管理活动内容及结果：检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数存在问题及原因分析：1手卫生不到位2执行无菌操作不力3自身防护不认真改进措施：1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人

2、前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。5需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。6完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪：文案大全实用文档盐城新东仁医院2月份医疗质量与安全管理小组工作记录日期：2013年2月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：核心制度——交接班制度的落实活动内

3、容及结果：抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时检查交接班记录是否及时书写检查交接班记录内容是否准确反映值班情况是否完善交接班记录书写合格率的统计工作现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。存在问题及原因分析：1接班人员未能提前到班2不重视交接班，不详细，床头交班不到位3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞改进措施：1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班3交班记录要简练，写

4、主要的症状体征诊断和治疗及注意点4完善交接班记录书写合格率的统计工作上次问题改进效果追踪：二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行7步洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减少环境污染发生。文案大全实用文档盐城新东仁医院3月份医疗质量与安全管理小组工作记录日期：2013年3月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：知情谈话制度的落实活动内容及结果：抽查运行病历中知情谈话制

5、度的执行情况。组织学习本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈话制度实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情谈话核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议存在问题及原因分析：1对知情谈话的重要性认识不足2知情谈话不到位，不能抓住重点3谈话的技巧性不够改进措施：1组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围2谈话前要有提纲，突出重点3年轻医生要多向上级医师学习沟通的技

6、巧，还要多学习多总结，每天都要有记录4上次问题改进效果追踪：通过三月份的活动大家都能提前15分钟接班，详细交接班并及时认真记录，危重病人重点交、床头交，让值班人员做到心中有数，及时处理问题，避免了各种不良事件的发生文案大全实用文档盐城新东仁医院4月份医疗质量与安全管理小组工作记录日期：2013年4月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：抗菌药物的合理使用活动内容及结果：检查无菌术前抗菌药物预防性应用情况核查疑似感染病人标本送检率核查感染病人使用抗生素时间情况核查限制用抗生素应用科主任同意审批制度现

7、场考核。抽取1-2名医务人员了解其对限制用抗菌药物种类的掌握情况。存在问题及原因分析：1抗菌素使用率较高2各种标本送检率不达标3部分感染病人使用时间过长现象改进措施：1已和医院的抗生素使用管理规定一致，术前及感染病人需使用抗生素的需经科主任同意审批后使用2坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检3规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的需经讨论后决定上次问题改进效果追踪：通过四月份的活动大家充分认识到知情谈话的重要性，沟通是医务人员的基本功，是所有诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律保

8、护的，大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧，取得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。文案大全实用文档盐城新东仁医院5月份医疗质量与安全管理小组工作记录日期：2013年5月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：核心制度——三级查房制度的落实活动内容及结果：抽查运行病历中三级医师查房制度的执行情况。抽查每个医生20份既往住院病历现场考核。抽取1-2名医务人员了