心内科护理常规

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1、肺栓塞(PE)护理常规护理问题/关键点1呼吸困难2胸痛3.咯血4.溶栓、抗凝治疗5.教育需求初始评估1.入院的方式(步行、轮椅或平车)：以判断呼吸困难的程度2.工作的性质、有无长期卧床史3.过去疾病史：血栓、骨折、心肌梗死、心房纤颤、心力衰竭、大手术后、肺癌等4.基础生命体征、疼痛、意识情况5.缺氧的症状体征、呼吸困难情况6.咳嗽咳痰、胸痛情况，有无痰中带血情况7.呼吸音情况：哮鸣音及湿罗音8.双下肢肿胀及疼痛情况9.实验室检查：ABG、PT、APTT、D-2聚体等10.辅助检查：胸片、心电图、心超、肺CTPA、肺通气灌注扫描11.家庭用药情况持续评估1.基础生命体征、疼痛、

2、意识、脉搏氧饱和度2.营养及饮食习惯1.心理反应及对疾病的认知2.病情及主要症状2.1呼吸困难：有无感到胸闷、憋气、呼吸费力和喘息2.2紫绀：是缺氧的典型表现2.3咳嗽咳痰咯血，有无痰中带血，呼吸音情况2.4胸痛：有无胸前区压榨性疼痛3.氧疗的效果4.动态评估双下肢肿胀情况、水肿是否对称5.动脉ABG、PT、APTT的动态变化6.药物的效果和副作用干预措施1.体位/活动舒适的卧位，急性期绝对卧床休息2.饮食2.1低脂清淡饮食，减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮茶2.2保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流3.心理护理予心理安慰，减少焦虑恐惧

3、心理4.呼吸困难鼻导管或面罩吸氧，必要时心电或氧饱和度监测5.疼痛的护理5.1根据患者胸痛的不同程度按医嘱给予不同止痛药，用药30分钟后观察用药效果1.1有严重胸痛时可用吗啡5-10mg，皮下注射休克者避免使用2.咯血的护理见大咯血护理常规3.抗凝疗法对于确诊和疑似病例均可用抗凝治疗3.1肝素：根据医嘱予微泵静注。肝素的并发症主要是出血，出血部位常见于皮肤插管处，其次是胃肠道。因此再用肝素治疗时，必须做APTT监测，保持其为正常对照值的1.5-2倍。一旦发生出血，立即停用肝素，并用等量鱼精蛋白对抗肝素。3.2低分子肝素钙：皮下注射。嘱患者注射后按压注射部位10-15分钟，必要

4、时延长按压时间3.3维生素K拮抗剂：华法令，为常用的口服抗凝剂，华法林发挥治疗作用要有一定时间，因此需要合用肝素或低分子肝素钙3-5天，直到口服抗凝剂起作用才停用。一般口服抗凝剂需持续3个月。以后是否继续服用，则取决于栓塞危险因素的存在情况及继续抗凝治疗的危险性。8溶栓治疗除非有溶栓禁忌，应争取在发病6小时内应用溶栓治疗。如链激酶、尿激酶、重组组织纤维蛋白溶酶原。用于确诊病例的早期。教育1.急性期患者绝对卧床休息。2.低脂、清淡饮食，注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮茶。3.保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流。4.水肿及压痛缓解后可

5、逐渐下床活动。5.下肢深静脉血栓形成患者应抬高患肢，保持患肢高于心脏水平面20-30cm，以利于静脉血液回流，减轻患肢肿胀。6.严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。7.用药指导7.1告知患者按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用。7.2自我观察出血现象。7.3按照医嘱定期复查抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验单。7.4熟悉药物的作用与副作用。8改变生活方式8.1戒烟。8.2适当运动、控制体重。8.3保持心情舒畅。8.4长期操作电脑和乘飞机、车船长途旅行时，应穿宽松的衣裤和鞋袜，要多饮水，一方面可稀释血液，另一方面还可以借上厕所之机多活动下肢。8.5做

6、旅行休闲操进行肢体运动，促进血液流动。8.6一旦出现下肢肿胀，应及时到医院就诊。9华法林的用药指导9.1嘱患者严格按照医嘱服药，如果遗漏一次剂量立即补服。不要一次还双倍服药。告诉医生遗漏服药的次数。9.2减少使用含维生素K高的食物如猪肉、牛奶、包心菜、莴笋、竹笋、西兰花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白萝卜、酸奶、豆制品、豆芽。患者应该限制以上食物，因为维生素K是华法林的拮抗剂。经常服用这些食物可以造成PT水平不稳定。9.3告诫患者避免肌肉注射及可能会引起受伤的活动。9.4使用软牙刷刷牙、不用牙线、预防牙龈出血。不用电剃刀。9.5告诉患者静脉肌肉穿刺后需要按压穿刺部位预防出血和血肿

7、的形成。9.6告诉患者勿饮酒，不要自行服用药店里买的药，尤其是含阿司匹林和布洛芬的药物。9.7在抗凝治疗期间患者应随身携带抗凝药物使用卡，包括疾病诊断，药名，剂量等。9.8告诉患者在做牙科或其他外科手术前，通知医生正在接受华法林治疗。10肺栓塞的高危因素10.1血栓性静脉炎、静脉曲张。10.2高龄。10.3外科手术。10.4骨盆、髋骨或长骨骨折和创伤。10.5心力衰竭和心肌梗死（慢性充血性心衰，房颤）。10.6恶性肿瘤。10.7妊娠和服用避孕药。10.8结缔组织病和抗磷脂抗体综合征。