即时结报及儿童重大疾病救治政策

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1、即时结报有关政策解读省卫生厅农卫处石颢主要内容一、新农合跨区域即时结报工作二、农村居民重大疾病医疗保障工作三、新农合诊疗项目目录四、新农合药品目录新农合跨区域即时结报工作医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）:改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排:继续推广就医“一卡通”等办法，基本实现参保人员统筹区域内医疗费用即时结算（或结报，下同）。加强异地就医结算能力建设，开展省（区、市）内异地就医即时结算，探索以异地安置的退休人员为重点的就地就医、就地即时

2、结算。2010年12月10日，河南省卫生厅、财政厅联合印发《河南省新型农村合作医疗省、市级定点医疗机构即时结报工作实施方案》（豫卫农卫〔2010〕28号），决定自2010年12月20日起，省级新农合定点医疗机构全面开展即时结报。2011年6月底前，实现市级定点医疗机构跨区域即时结报。2011年6月24日，河南省卫生厅印发《关于全面开展新型农村合作医疗跨区域即时结报工作的通知》，决定7月1日全面启动市级新农合跨区域即时结报工作，年底前实现县级新农合定点医疗机构跨区域即时结报。（一）基本原则健全机制，加快推进完善工作程序规范运作流程加强信息化建设统一补偿标准，规范

3、操作——可操作性各级跨区域即时结报定点医疗机构分别执行全省统一的省、市、县级新农合报销基本药物目录、新农合基本诊疗项目和医疗服务设施目录省、市级新农合定点医疗机构实行同级医疗机构相同的住院起付线和补偿比例，县级仍执行参合人员所在县补偿标准。分级管理，完善服务省卫生厅同省级定点医疗机构签署服务协议省辖市卫生局按照“市级代签、县级互认”的原则，按照全省统一格式，同所辖市、县级定点医疗机构签订跨区域即时结报服务协议执行统一垫付补偿资金的结算时间和拨付程序三、规范定点医疗机构即时结报服务设置工作机构按照每150张床位1人的标准，配备不少于2名专职工作人员（包括财务和医

4、务人员）管理经办即时结报的具体业务，配备计算机、复印机、数码相机等信息化管理所需的办公设施，并在出院结算处设立新农合补偿专用窗口。明确部门职责定点医疗机构合管办牵头负责本医疗机构即时结报工作，重点包括就医补偿流程和规章制度的制定、服务行为的监管、政策培训及协调等临床科室负责参合人员的身份甄别、医疗服务及政策宣讲等财务部门负责参合人员的费用补偿、垫付补偿款的申请与结算等信息部门负责就医补偿信息在线传输的技术支持，医院管理（HIS）系统与新农合信息系统的无缝对接、日常管理与维护及各种相关报表数据的采集、上传等。健全工作制度新农合入、出院流程、补偿结算办法等相关工作

5、程序，建立和完善首诊负责制、合管办定期查房制、参合人员管理规定等规章制度，规范报销审核的票据管理对临床、医技、财务收费、信息等相关工作人员进行全员培训，提高新农合管理能力和服务水平规范信息系统安装与省新农合即时结报平台联网的新农合管理结算系统，并与定点医疗机构HIS系统对接，为住院参合人员提供医药费用结算和补偿报销服务定点医疗机构内部局域网应设置全省统一的新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目及服务设施范围目录等。四、规范住院补偿程序转诊审批参合人员到省、市级新农合定点医疗机构住院治疗，应按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定》（豫卫农卫〔2010〕1

6、号）要求办理转诊手续。全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合人员凭省信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续对于当年出生随参合母亲享受新农合补偿的计划内分娩婴儿，统筹地区经办机构应认真核对其母亲参合身份及计划生育证明后方可转诊。参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，定点医疗机构应主动告知并协助其联系所在统筹地区经办机构，在入院后3个工作日内办理电子转诊，不需补办纸质转诊单据入院登记参合人员凭电子转诊单和/或电子转诊信息到转入的定点医疗机构

7、办理入院手续。定点医疗机构的工作人员在为参合人员办理入院手续时，应适当降低住院押金的数额，并向参合人员发放新农合基本政策、补偿流程、补偿地点、补偿时间、补偿材料要求等即时结报有关宣传材料，履行告知义务。出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查定点医疗机构要认真甄别并核实参合人员身份，必要时可拍摄其影像资料，上传至统筹地区新农合经办机构核实。凡因冒名顶替在定点医疗机构结报造成新农合基金损失的，由定点医疗机构承担出院结报参合人员出院时，到定点医疗机构新农合补偿专用窗口结清个人自付部分医疗费用，新农合补偿费用由定点医疗机构垫付，并由参合人员或其家属在住院收费收据或发票

8、上签字。在省、市级定点医疗机构即时结报