医疗保险费用的偿付

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1、一、医疗保险费用偿付概述患者医疗服务提供者医疗保险机构（医院、医生、诊所）雇主医疗服务提供者被保险人费用支付医疗服务传统医疗服务中的双方交换关系保险费医疗服务自付费用支付费用保险费医疗保险中的三方交换关系3、医疗保险费用偿付的原则A.量入为出医疗费用偿付总额只能低于或等于而不得超过筹资水平。B.权利与义务对等参保给付、未参保不给付C.符合保险合同规范医疗保险费用偿付范围仅限于参保人患病就医发生的直接医疗费用，其他非直接医疗费用，一律不予偿付。D.有限偿付一、医疗保险费用偿付概述4、医疗保险费用偿付的方式A.按偿付时间分类预付制：医疗服务发生之前，医疗保险机构预先确定的偿付标准，

2、向被保险人的医疗服务提供者偿付医疗费用。总额预付制按服务项目付费按疾病诊断分类定额预付制按人头付费后付制：医疗服务发生之后，根据服务发生的数量和偿付标准给予偿付的方法。按月偿付年终总结算一、医疗保险费用偿付概述4、医疗保险费用偿付的方式B.按偿付内容分类对医生的偿付：工资制、按人头付费等对医疗服务的偿付：门诊医疗服务的偿付、住院医疗服务的偿付和护理服务的偿付等形式C.按偿付主体分类分离式：医疗保机构和医疗服务提供者相互独立，前者负责医疗保险费用的筹集和偿付，后者向被保险人提供医疗服务。一体化式：将医疗保险机构和医疗服务机构提供者合为一体，即负责医疗医疗费用的筹集和偿付，又向被保

3、险人提供医疗服务。一、医疗保险费用偿付概述3、医疗保险费用偿付的原则C.按偿付对象分类直接支付：向被保险人直接付费间接支付：指被保险人发生医疗费用后，被保险人先向医疗服务提供者支付费用，然后再按规定向医疗保险机构报销，由医疗保险机构对被保险人进行一定的补偿。D.按偿付水平分类全额偿付：指医疗费用全部由保险机构偿付，被保险人享受免费医疗部分偿付：指医疗保险机构只承担部分医疗费用，包括实行起付线、按比例给付、封顶线等形式。一、医疗保险费用偿付概述4、医疗保险费用的偿付体制A.集中统一的偿付模式定义：是指一个国家或地区，医疗保险基金集中于单个偿付人，并由该偿付人以分配预算基金的方法，

4、将医疗费用统一偿付给每一个医疗服务提供者。一、医疗保险费用偿付概述联邦政府作为单一偿付人模式地方政府作为单一偿付人省政府作为单一偿付人三种模式B.比较集中的准统一偿付模式定义：指多渠道筹集到的医疗保险基金集中到一定的社会医疗保险机构，由他们根据统一的偿付标准，按照与医疗服务提供者组织协商确定的偿付办法集中偿付。C.分散独立的偿付模式定义：是指在公、私营医疗保险并存或以私人医疗保险为主的多元医疗保险体制下，多个偿付人以不同的方式和标准偿付医疗保险费用。一、医疗保险费用偿付概述5、医疗保险费用偿付方式的发展趋势A.偿付模式由分散独立向集中统一发展B.偿付体制由分离式相结合式发展C.

5、偿付标准由全额支付向部分支付发展D.偿付方式由后付制向预付制发展一、医疗保险费用偿付概述②上海市城镇居民医疗保险起付线二、医疗被保险方的偿付方式年龄年缴费额（元）门诊医保支付住院医保支付0～18岁60无起付线一级医院60％二、三级医院50％50％19～59岁480起付线1000元60-70岁360无起付线60%70岁及以上24070%二、医疗被保险方的偿付方式起按比例分担的难点：自付比例的合理确定自付比例过低，对被保险人制约作用很小，达不到控制医疗费用不合理增长的目的自付比例过高，可能会超越被保险人的承受能力，抑制正常的医疗需求为使按比例分担方式更加完善，在医疗保险的操作过程中

6、，可采用变动比例自付或相应的辅助办法医疗保险方的偿付方式是指医疗保险机构作为第三者代替被保险人向医疗服务提供者偿付医疗服务费用的方法，这是医疗保险主要的偿付方式。A.按服务项目付费定义：指对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，被保险人在接受医疗服务时按服务项目价格计算费用，然后由医疗保险机构向被保险人或医疗服务提供者偿付费用。优点：①被保险人的选择余地较大，对服务的各种需求容易得到满足；②医疗服务提供者的收入与医疗服务的实际数量密切相关；③操作方法简单，所需配套设施比较少；④符合一般的市场常规，医疗保险各方比较容易理解。三、医疗保险方的偿付方式缺点：①由于按服务项目付费属于

7、后付制类型，难以在事前对医疗服务提供者树立正确的费用导向；②服务提供者会把医疗卫生引上高、精、尖诊疗技术，忽视卫生保健工作；③为医疗服务提供者提供了较多的经济刺激和机会，容易产生供方诱导需求的现象；④事后审核大量的服务项目和收费账单，管理工作量大，管理成本高。三、医疗保险方的偿付方式B.按人头付费定义：指医疗保险机构按照合同规定的时间，根据医院服务的被保险人的人数和每个人的偿付定额标准，预先偿付一笔固定的费用，在此期间医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。优点：①按人头付费，有利于增强医