内分泌科护理不良事件分析

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1、应用根本原因分析法对患者不满意事件的分析内分泌科高俊香2013.6.13根本原因分析法定义：根本原因分析法是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。2应该进行根本原因分析——事件警讯事件造成严重后果的不安全事件（风险评估为一级或二级的事件）风险评估为三级或四级但发生频率高的事件（整合型RCA）归因为系统问题的事件（利用决策树判断）具特殊学习价值的事件3医疗机构常见之警讯事件院内感染

2、呼吸器相关导致死亡与伤害手术部位错误治疗延迟药物错误（配错药或给错药）高警示性药物事件院内跌倒或坠落导致严重后果输血错误院内自杀事件病人约束导致严重后果45严重程度发生频率异常事件严重度评估（SAC）6不安全事件决策树7根本原因分析法的执行步骤1、RCA团队的组成及资料收集：①组成RCA团队；②事件调查与资料收集；③事件还原并确认问题。2、找出近端原因：可采用鱼骨图，原因树，推移图等。3、确认根本原因：①根本原因不存在时，不良事件不会发生；②根本原因被矫正或排除，不良事件不会因为相同诱发因素而再发生；③根本原因被矫正或排除，不会再有类似不良事

3、件发生。4、设计并执行改善行动计划81.1RCA团队组建最好不超过十人相关流程之一线工作人员：（成员的特质-猫头鹰型的人）事件相关专业主管：能主导团队运作RCA指导者9人员记录设备地点方法流程与事件有直接关系或现场目击者，如临床人员、病人、家属等任何与该时间相关的设备，如监护仪器、麻醉机、呼吸机等异常时间报告、临床路径、病历、医疗设备维修记录等考虑做法、封闭现场、拍照存档、现场重现、描述人员设备相关位置必须收集的资料1.2事件调查与资料收集10时序法人事表格记事法鱼骨图如何让事件重现-RCA地图工具11记事法张三，17岁女，因先天性心脏病，心

4、肺移植为唯一的希望入境ＵＳ，等候移植三年，动员多发爱心2/6某一大人的器管捐出来，几经转折，最后找上张三。经手的所有相关人员，后来回想起来，没有人会留意去查捐助者及接受者的血型2/7移植手术知道最后才发现她的血型为Ｏ型，捐赠者为Ａ型２/22二周后，张三病逝12时序法时间事件１／３１Ａ病人于门诊预约做右侧ＴＫＲ，并签署同意书２／４Ａ病人到医院报道，但因无空床而取消３／８Ａ病人再回门诊预约并签署同意书３／１８15:00Ａ病人到医院报道，当时３位值班护士中，有２位需处理急症病患（包括心搏停止及术后出血），仅一位护士照顾其他１８位病人，难得分身走动1

5、6:30主刀医师依习惯探视病房中术前一日的病人，并未病人写上手术标记，Ａ病人因当时未完成入院手续，因此不在病房中，错过医师巡房时间17:00病人入院手续完成13时间序列表格事件发生日期/时间3/708:0009:159:3010:00事件急诊室精神科会诊资深医生接新病人护士接新病人病房查房补充资料病人药物过量病史、生理、心理评估病人躁动、辱骂不听护士讲话另一位病人需加强观察，不清除此病人是否列入观察及多久一次正确做法精神科及时评估病历记载完整差错或问题护士未完成护理记录14好的定义问题：要呈现【做错了什么事】及【造成的结果】而不是【为什么会发

6、生】。确认问题的方法：头脑风暴法。1.3定义问题15AWhat（什么）BWhere（何处）CWhen（何时）DExtent（程度）试图解释偏差本身哪个物品或特定流程发生偏差？是什么样的偏差？观察到偏差点哪里观察到偏差现象？偏差现象发生在物品的哪个部位？偏差现象发生在流程哪个步骤？偏差的广度有多少个物品或步骤流程发生偏差？单一偏差的影响有多严重？趋势如何？偏差发生时间何时发生首次偏差现象？何时再次发生偏差现象？有无任何模式？最近一次发生偏差是什么时候？1.3定义问题16近端原因可分为几类如下：人为因子设备因子可控制及不可控制之外环境因子有无其他

7、因子直接影响结果注意事项：为减少事件的影响，即使未完成分析也可针对近端原因快速做一些处理及反应。2找出事件的近端原因17寻找近端原因的工具RCA工具推移图头脑风暴鱼骨图@问题树（5Why)182.15WHY分析法介绍5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.19找出问题发生的根源，彻底解决之重视潜在的系统性问题为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来易懂、易用、兼容性强2.25Why分析法的优点20每个为什么的问题和答案

8、间必须有必然关系。找到“根本原因”，不等于问五次什么。2.3使用5Why法的注意事项若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。21美国华盛顿广场的杰弗逊