健康保险支付制度ⅱ

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1、第4章健康保險支付制度ⅡSource:楊志良，健康保險，Ch4，pp.95-108醫療費用總額支付制度意義：就健康保險特定範圍的服務，於年度開始之前，由保險人與相關醫事團體預先協定其年度總預算總額，以規範該醫事團體，藉以達成合理控制醫療費用之目的。可依「部門別」或分「區域」訂定是ㄧ種「宏觀」策略合理調控醫療費用仍須透過論服務、論日、論病例、論機構或論人等支付制度，將預算分配給各院所總額支付制度之財務處理方式支出目標（expendituretarget/softbudget）支付標準之點值固定且預先公告支出上限（expenditure

2、cap/hardbudget）支付標準採相對點值，點值是浮動的點值＝預算÷服務總點數可鼓勵醫事團體透過支付制度及審查制度之改革以減少浪費總額支付制度之優點前瞻性支付制度，可藉預算引導醫療服務之提供（budgetdrivendelivery）同儕制約最具成本效益績效基準支付制度（performance-basedpaymentsystem）總額支付制度之影響對醫療費用控制之影響OECD國家西德加拿大對醫療品質之影響健康指標民眾的滿意度留意：採個別醫院總額、支付標準與醫院績效無關之影響小結：宏觀面的總額支付制度必須以微觀面的支付基準改革

3、為配套（補充資料）總額支付制度之現況：法律依據年度醫療費用總額範圍六個月前由主管機關報請行政院核定（§47）設醫療費用協定委員會協定及分配醫療費用總額（§48）總額得依地區、住院、門診（醫師、中醫師、牙醫師、藥事服務、藥品費用）設定及分配比例（§49）藥品費用總額超出一定比例由門診總額扣除（§50）總額支付制度得分階段實施，日期由主管機關定之（§54）總額支付制度之現況：主要策略商議式民主決策模式、權責對等之制度以財務誘因引導醫療行為藉資源重新分配提昇資源配置效率與公平性總額支付制度之現況：年度協商由付費者、特約院所代表、及政府代

4、表各1/3（共27人），組成醫療費用協定委員會（費協會），負責協商及分配醫療費用。費協會於年度開始三個月前，就現有的給付範圍，考量因保險對象人數、人口結構、物價指數、給付範圍、醫療品質、其他醫療利用/密集度之改變、以及政策之影響協定之。若無法達成協議，則報請主管機關核定。協商程序流程圖總額支付制度之現況：區域預算之分配依據健保局六個分局分配依據校正風險後的論人計酬分配各分局的預算（依公式計算）採漸進方式醫療給付費用總額設定公式年度醫療費用總額=年度每人醫療費用×實際投保人口數年度每人醫療費用=基期年每人醫療費用×(1＋人口結構改變率

5、＋醫療服務成本指數改變率＋協商因素)15(補充資料)總額支付制度實施概況總額設定公式NHIEt+1=ΣNHIEP(t+1)i×NHIPt+1NHIEP(t+1)i=NHIEPti×(1+△EMOi+△PIi+△IBi+△OTi)△NHIEt+1≦△WTPNHIE：全民健康保險醫療給付費用總額t：基期年(實施總額前一年)NHIEP：全民健康保險每人醫療給付費用i：牙醫門診(i=1),中醫門診(i=2),西醫基層(i=3),醫院(i=4),其他(i=5)NHIP：全民健康保險實際保險對象人數△EMO：投保人口組成結構改變對醫療給付費用影

6、響率△PI：醫療服務成本指數改變率△IB：保險給付範圍改變對醫療給付費用影響率△OT：其他協商因素△WTP：付費者意願的成長率i總額支付制度之現況：醫療費用之控制支出上限、分區預算、分部門預算、支付制度及支付標準改革、審查制度之設計同儕制約總額支付制度之現況：共同管理支付制度及審查制度，由健保局與醫事團體共同管理提升效率與專業自主性行政審查由健保局執行專業審查由健保局委託醫療團體負責品質確保及提升品質確保方案將執行績效(performance)納入預算協定之依據總額支付制度之改革目標總額支付制度導正醫療生態與體制提昇醫療品質與效率財

7、務責任自主管理總額支付制度之現況：部門區分與實施進度民87年7月：牙醫門診民89年7月：中醫門診民90年7月：西醫基層民91年7月：醫院（民91年7月起全面實施）總額協定與分配年度醫療給付費用總額範圍年度醫療給付費用總額醫院總額西醫基層總額中醫總額牙醫總額其他部門總額行政院衛生署費協會