事故案例培训课件安全科

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1、长庆油田第二采油厂CompanyLOGO事故案例警示教育培训第二采油厂二O一一年五月进入夏季以来，各项生产建设工作进入上产的主战时期，生产头绪多、作业现场多，管理难度大，安全风险也随之增加。为了有效遏制事故发生，确保各项生产建设工作顺利开展。结合全厂生产现场安全管理实际，下面就一些历年来发生的事故案例与各位进行一个探讨、学习。1、2011年2月23日早晨7时35分左右，陇东油区X单位增压站加热炉，在运行过程中因为加热炉进油管线法兰刺漏，原油顺着加热炉壁流淌至炉膛口遇到明火发生燃烧，造成1具茶炉烧损，无人员伤亡事故。

2、一、加热系统方面燃烧茶炉燃烧茶炉原因分析：1、经调查人员现场调查发现，2#加热炉炉顶加热进口法兰垫子刺漏，是事故发生的直接原因。2、岗位员工日常巡回检查不到位，是事故发生的直接原因。2、X年X月X日，四川石油管理局X炼油厂对2#渣油罐伴热蒸汽管线进行补漏。在对地面渣油进行了清理，确认漏点位置后，两名员工上施工脚手架平台进行焊补操作。点火5分钟后，油罐发生爆炸着火，两人当场死亡。原因分析：（1）违章签发动火票，是事故发生的直接原因。车间安全员擅自将罐区二级动火作业降为三级动火。审批部门未现场落实安全措施，在办公室签发

3、“三级用火票”。（2）作业人员对作业环境存在的风险辨识不足，盲目作业，是事故发生的直接原因。1、2003年6月2日15：50分左右，XX站进行拆除5#储油罐作业，在切割该罐东侧集油槽立管时，火苗从立管切割口窜出，现场人员用灭火器将管口火苗扑灭，但立管内凝固的油污在高温下熔化，遇切割口炽热产生燃烧，暗火窜至距罐底高处集油箱，引燃集油箱内残油着火，直至引起罐底及罐壁防腐层着火。二、储罐维修方面烧损储罐烧损储罐着火集油槽集水箱烧损吊车烧损吊车原因分析：（1）施工人员在用氧焊对5#储油罐集油箱立管切割作业时，未采取有效防范

4、措施，致使集油立管内壁残留的凝固油污熔化遇切割口炽热产生燃烧，窜入集油箱引起油污燃烧，从而引起储罐底部及保温层着火，是这起事故发生的直接原因。（2）现场管理不到位是事故发生的直接原因。一是清罐作业未按标准要求进行清理，集油槽及立管内的油污未清理干净；二是施工单位现场负责人未按施工方案组织施工。（3）对施工方案审查不严格是事故发生的间接原因：一是施工方案不具体，作业指导书针对性差；二是无有针对性和可操作性的灭火应急预案；三是施工方案、HSE作业指导书、动火作业计划书未进行全面认真的审核；四是施工安全合同未签订。（4）

5、现场监护人员分工不清、职责不明，没有真正落实“谁主管、谁负责，谁签字、谁负责”的原则。在措施落实不到位的情况下，认识不到位，产生麻痹思想，现场管理混乱，是事故发生的间接原因。（5）现场戒备消防车为报废在用车，车型老，车况差且载水量少，对初期火灾的扑救不成功，是事故发生的间接原因。2、江汉油田采油X厂，在X联合站输油管线上更换闸阀(联合站围墙外约2米的阀池内)，联合站为配合这次施工动火，于10月9日，使用压风车由联合站将管线进行吹扫，泄管线余压至200M3标定罐。当动火现场负责人确认站内管线压力显示为零时，通知站外施

6、工队人员动氧焊切割法兰,当氧焊工在阀池边上点燃割炬试火时，站内200M3标定罐突然发生爆炸，罐底与罐壁被撕开，罐位倾斜。事故原因：（1）违章指挥。站库干部代替主管领导进行现场指挥，并在安全措施未明确、开工许可证未签发的情况下指挥施工人员试火。（2）分工不明。现场动火监护（工艺管理）人员、动火监督人员等无人对流程切断等情况进行核实，点火试验前未断开与动火管线相连的200M3标定罐管线闸阀，并加盲板隔离，使200M3标定罐至动火阀池之间形成通道，试火时明火顺管线进入罐内，引起爆炸。3、2003年6月13日，XX施工队伍

7、进入一污水处理站进行注水分配管线改造，该站值班干部安排施工队伍补焊清水罐阀组间回流管线。放完清水罐内存水10分钟后，施工负责人安排焊工将清水罐阀组间的地面盖板割开后补焊。焊工点燃焊枪准备割盖板时，焊枪火焰遇到盖板下积聚的油气发生闪燃，造成清水罐爆燃。原因分析：（1）违章指挥。生产单位值班干部与施工负责人私自扩大动火范围，且未对该系统工业动火的风险进行识别，盲目动火，是事故发生的直接原因。（2）未进行可靠切断或封堵。清水罐阀组间管沟与1.2米外的污水井壁之间封堵不严，产生燃烧的油气窜入排污井，燃烧的油气再通过溢流管线

8、引爆清水罐，是事故发生的直接原因。（3）气体检测分析不到位。安全监督人员未对现场情况进行深入分析，仅对盖板上部进行了气体检测，未对盖板下部进行可燃气体检测和分析，是事故发生的直接原因。4、2007年7月22日，X联合站2000m3储油罐更换罐壁上圈作业，作业前进行了蒸罐和擦拭，约16时许，施工作业结束，施工人员撤出施工现场，监督人员在检查清理施工现场时，发现