重症感染的初始治疗：重锤猛击策略的再认识

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1、重症感染的初始治疗："重锤猛击"策略的再认识"重锤猛击"是针对重症感染提出的抗菌药物使用策略，在临床实践中可以有效提高重症感染治疗的成功率，是感染治疗策略的一大进展。然而，对临床医生反复强调早期以"重锤猛击"策略进行抗感染治疗，可能引发的最大难题是积极使用广谱抗菌药物，进而过度使用甚至滥用，导致不恰当治疗及日益恶劣的耐药环境。近年来，随着对重症感染认识的逐渐深入，以及新型抗菌药物的不断出现，临床医生对"重锤猛击"策略亦有了新的理解与把握。1．重症感染与医院获得性感染：重症感染是以全身性感染导致器官功能

2、损害为特征的复杂临床综合征，是ICU中最常面临的临床问题，亦是导致危重患者死亡的主要原因，病死率高达30%～70%[1]。重症感染可导致全身多器官功能障碍，有研究指出，重症感染患者每合并一个器官功能障碍，其病死率危险比增加82%[2]。重症患者因原发病影响，且多接受有创操作或检查，医院获得性感染发生率明显升高(18%～50%)，较普通病房住院患者高3～18倍。国际医院感染控制协作组(INICC)汇总了2004–2009年来自36个国家、422个监护病房的数据显示，重症患者中心静脉导管相关性血流感染发生

3、率为6.8/1000导管日，呼吸机相关性肺炎发生率为15.8/1000呼吸机日，导管相关性尿路感染发生率为6.3/1000导管日[3]。医院获得性感染病原体复杂，且多为耐药菌。我国CHINET细菌耐药性监测显示，2012年住院患者中产超广谱β–内酰胺酶大肠埃希菌和克雷伯菌属检出率分别为55.3%和33.9%[4]，而鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，且常见于危重患者，常伴有其他细菌和(或)真菌的感染。医院获得性感染一旦发生，不仅增加了治疗难度，也直接导致患

4、者住院时间延长，医疗费用升高，病死率增加。面对错综复杂、来势凶猛的重症感染，恰当、充分的初始抗感染治疗至关重要。拯救脓毒症运动指南指出，严重脓毒症或脓毒症休克诊断一旦成立，应在1h内给予初始经验性抗感染治疗。然而，约1/3的临床诊断感染的患者不能获得病原学结果，且获得病原学结果需要一定时间，这对如何进行初始抗感染治疗提出巨大挑战。大量研究表明，早期不充分的经验治疗是增加重症感染病死率的首要原因，且是导致患者死亡的独立危险因素。Leibovici等[5]报道，血流感染患者经不恰当抗菌药物治疗后病死率明显

5、升高(34%比20%；P4<0.001)。此外，初始不恰当的抗感染治疗可显著增加多重耐药菌感染的发生率，延长住院时间，增加住院费用。2．"重锤猛击"策略：传统的抗菌药物使用原则是"升阶梯"，但对重症感染患者，显然不能采用这种策略逐步调整抗菌药物治疗方案。在2001年西班牙召开的欧洲临床微生物和感染会议上，专家首次提出了塔拉戈纳策略(TheTarragonaStrategy) [6]。与常规临床使用抗菌药物升级梯治疗相反，"塔拉戈纳策略"要求在治疗初始即采用大剂量、个体化用药原则，选择最佳的广谱抗菌药物

6、以覆盖革兰阳性菌和阴性菌等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用抗菌药物"一步到位，重锤猛击"的原则，也称为"重锤猛击"(hittinghard)治疗策略。继而在用药48～72h后，密切观察患者对治疗的反应，积极获得血或呼吸道分泌物培养结果后，针对药敏实验及炎性标志物等及时调整治疗方案，遵循目标治疗原则选择窄谱、敏感抗菌药物治疗，即"降阶梯"治疗策略。通过"重锤猛击"治疗，防止重症感染患者病情迅速恶化，降低病死率。"重锤猛击"与"降阶梯治疗"的概念曾经开启了一个抗感染治疗的新时代，"重锤猛击"

7、与"降阶梯治疗"策略也成为了临床研究的热点。众多研究表明，"重锤猛击"与"降阶梯治疗"策略在治疗重症感染时具有明显优势，而保证"降阶梯治疗"成功实施的影响因素之一即为早期、适当而充分的抗感染治疗[7]。一项在希腊进行的研究发现，2010至2013年间接受"重锤猛击–降阶梯"治疗患者的急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)和病死率均显著下降[8]。另一项关于严重脓毒症、感染性休克患者的前瞻性观察性研究也显示，降阶梯治疗可以显著降低病死率、改善序贯器官衰竭评分(SOFA)[9]。此外，对重症感染患者，

8、"重锤猛击–降阶梯"治疗可减少抗菌药物使用时间，缩短ICU住院时间，降低住院费用。然而，对"重锤猛击"治疗策略亦有不同的研究结论。一项关于泌尿系统感染患者的研究表明，早期大量充足抗感染治疗后患者病死率和住院天数并无显著改善[7]。而Gonzalez等[10]的研究发现，该治疗策略对患者短期和长期病死率、ICU住院天数、抗菌药物使用时间和机械通气时间等均无显著影响。尽管如此，我们仍不能否认，"重锤猛击"与"降阶梯治疗"联合是在耐药时代为改善临床治疗结果、避