新生儿ROP筛查与治疗

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1、早产儿视网膜病变（ROP）的诊治安徽省立医院眼科安徽省立医院眼底病中心顾永浩流行病学•ROP:指未成熟或低体重出生新生儿的眼部视网膜血管增殖性病变。•发病率：文献报道国内为15.84%（陈超等报道的一项多中心研究）。出生胎龄越小，体重越低，发病率越高。病因学•病因：视网膜血管发育不成熟是根本原因•危险因素：早产、低出生体重、氧疗、种族、遗传易感性等发病机制及病理生理正常新生儿眼底：视网膜血管达周边，脉络膜、视网膜色素较少发病机制及病理生理两阶段理论第一阶段：血管闭塞期，早产儿由宫内低氧环境至体外高氧环境，视网膜血管生长受抑制（至矫正30

2、周）第二阶段：血管增生期，无血管区视网膜缺血诱导新生血管形成。（约31周-42周）VEGF与ROP的关系•促进血管生长、生成的因子：VEGF最为重要•低氧或缺氧诱导表达、生成•生理作用：促进血管生长，保护神经系统•病理生理：导致新生血管增殖性病变氧疗与ROP的关系•氧疗时间、浓度与ROP发生率及严重程度相关•氧疗方式:持续正压通气、机械通气者ROP发病率较面罩吸氧高•正确合理供氧不增加ROP发生率，动脉氧分压的波动可能更有相关性ROP的国际分类—分区示意图病病变变分分区区：：1区以视盘为中心2个视盘直径到黄斑1区以视盘为中心2个视盘直径

3、到黄斑中心小凹为半径画园；中心小凹为半径画园；2区以视盘为中心视盘到鼻侧锯齿缘为2区以视盘为中心视盘到鼻侧锯齿缘为半径画园的1区以外的环行区域，鼻侧到半径画园的1区以外的环行区域，鼻侧到锯齿缘，颞侧到赤道部；锯齿缘，颞侧到赤道部；3区2区以外剩余的部位。3区2区以外剩余的部位。•病变分区：•1区以视盘为中心2个视盘直径到黄斑中心小凹为半径画园；•2区以视盘为中心视盘到鼻侧锯齿缘为半径画园的1区以外的环行区域，鼻侧到锯齿缘，颞侧到赤道部；•3区2区以外剩余的部位。•病变分期：•1期在颞侧周边有血管区与无血管区•之间出现分界线•2期分界线隆

4、起呈嵴样改变•3期嵴上发生视网膜血管扩张增生，•伴随纤维组织增生，好发胎龄35周•4期颞侧出现纤维血管增生，黄斑区血•管弓被牵引、变直、血管之间角度•变小→牵引性视网膜脱离，先起于•周边渐向后极部发展：4a黄斑在•位；4b黄斑脱离•5期视网膜发生全脱离（10周左右）→•晚期前房变浅、继发青光眼、角膜变性•→黑朦ROP的国际分类—分期示意图早产儿正常眼底分界线ROP3期ROP2期视网膜外血管、纤维组织增殖显著的脊ROP的国际分类—分期示意图黄斑脱离4a期：视网膜脱离未及黄斑4b期：黄斑脱离5期：视网膜全脱离ROP的国际分类—Plus病示意

5、图II区2期Plus+II区2期Plus++Plus病：以+表示，以主观所见表示为+，++，+++ROP的国际分类—AP-ROP•急进型后极部ROP(AP-ROP)：通常位于I区，进展迅速、常累及4个象限，严重的“附加病变”，病变坦，嵴可不明显。常发生在极低体重的早产儿AP-ROP几个重要概念•阈值病变：Ⅰ或Ⅱ区3期病变连续占据5个钟点范围或累计8个钟点，同时伴Plus•阈值前病变：1型：Ⅰ区任何病变伴Plus或3期病变，Ⅱ区2、3期病变伴Plus2型：Ⅰ区2期无Plus或Ⅱ区3期无PlusROP筛查的重要性•2014年中国新生儿168

6、7万，文献报道早产儿发病率约8%•ROP的早期发现，早期诊断为有效的、花费较少的治疗提供最好的时机•延误治疗导致永久性视力丧失，影响患儿终生及其家庭ROP筛查方法•中华医学会推荐间接眼底镜、广角眼底照相机•患儿适当散大瞳孔,检查前半小时禁食RetCam广角儿童视网膜成像系统间接眼底镜ROP筛查的纳入标准（国内）•出生体重<2000g•出生孕周<32周•儿科医师认为高危的患儿ROP筛查的几个重要时间点•首次时间：出生后4-6周或矫正胎龄31-32周•干预时间：确诊阈值病变或1型阈值前病变，72小时内接受治疗•筛查间隔时间：无病变，两周1次

7、；1、2期病变，每周1次；3期或阈值前病变2型，每周1-2次•随访终止时间：1、视网膜血管化；2、矫正胎龄45周，无阈值前或阈值病变，血管发育达Ⅲ区；3、视网膜病变退行ROP的治疗阈值病变、阈值前病变1型：•72小时内接受治疗•激光光凝是公认有效的方法•I区病变及AP-ROP可玻璃腔注射抗新生血管药物4期或5期病变：巩膜扣带术、玻璃体视网膜手术ROP的激光治疗Ø间接眼底镜下视网膜激光光凝术——公认有效Ø光凝无血管区视网膜，降低氧耗，抑制VEGF生成Ø适用于Ⅱ区病变Ø存在问题：治疗I区病变会导致视野损害；操作学习曲线长；病变复发或周边玻璃

8、体视网膜纤维增殖间接眼底镜下经瞳孔激光光凝术ROP的抗VEGF治疗•适于I区病变及AP-ROP•可使未血管化的视网膜血管得以发育•治疗时机重要•联合视网膜激光光凝治疗•存在损伤晶状体、感染性眼内炎风险•远期