《讲课脑血管病》ppt课件

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1、脑血管病外科诊疗指南神经外科祝广林分类1.蛛网膜下腔出血2.脑动静脉畸形3.颈动脉粥样硬化4.高血压脑出血蛛网膜下腔出血病因外伤颅内动脉瘤脑动静脉畸形高血压脑出血脑底异常血管网病凝血机制障碍颅内肿瘤出血炎症颅内动脉瘤颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大，以囊性动脉瘤最为常见，其他还有梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、假性动脉瘤等。囊性动脉瘤，也称浆果样动脉瘤，通常位于颅内大动脉的分叉处，尤以脑底动脉环（Willis环）多见，即血管壁受血流动力学冲击力最大的部位。梭形动脉瘤则在椎基底动脉系统更常见。颅内动脉瘤是

2、引起自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因，约占85％。（一）临床表现A破裂出血症状1.突发剧烈头痛是最常见的症状97％（脑室大小是影响预后的主要因素之一）2.脑膜刺激征：颈强直高血压；局灶性神经功能丧失，如动眼神经麻痹、偏瘫等迟钝或昏迷眼底出血3.脑血管痉挛(早期和迟发性血管痉挛)B非出血症状⑴占位效应A.巨大动脉瘤:可压迫周围脑组织产生偏瘫和颅神经障碍。B.颅神经障碍，主要有：1动眼神经麻痹：表现为眼球外斜，瞳孔散大，对光反射缺失，多由颈内动脉－后交通动脉瘤扩张引起，偶可见于基底动脉顶端动

3、脉瘤。2视觉丧失，原因有：a.眼动脉瘤压迫视神经b.眼动脉、前交通或基底动脉顶端动脉瘤压迫视交叉3面部疼痛综合征：海绵窦内或床突上动脉瘤压迫眼神经及上颌神经，分布区可能类似三叉神经痛早期血管痉挛，发生于出血数小时之内，也称即刻脑血管痉挛，多因机械性反应性因素引起，表现为出现后意识障碍、出血量不大但呼吸突然停止、四肢瘫痪或截瘫。迟发性脑血管痉挛发生于SAH的4～5天以后，也称为“迟发性缺血性神经功能缺失（DIND）”，或“症状性血管痉挛”。是SAH后病情加重的原因之一。（一）临床表现B非出血症状⑴占

4、位效应A.巨大动脉瘤:可压迫周围脑组织产生偏瘫和颅神经障碍。B.颅神经障碍，主要有：1动眼神经麻痹：表现为眼球外斜，瞳孔散大，对光反射缺失，多由颈内动脉－后交通动脉瘤扩张引起，偶可见于基底动脉顶端动脉瘤。2视觉丧失，原因有：a.眼动脉瘤压迫视神经b.眼动脉、前交通或基底动脉顶端动脉瘤压迫视交叉3面部疼痛综合征：海绵窦内或床突上动脉瘤压迫眼神经及上颌神经，分布区可能类似三叉神经痛⑵内分泌紊乱：鞍内或鞍上动脉瘤压迫垂体及垂体柄所致⑶小梗塞或短暂的缺血:包括一过性黑朦、同向偏盲等。⑷癫痫发作：术中可能会

5、发现相邻区域的脑软化。目前尚没有资料说明这一组病人出血的风险增加。⑸非出血性头痛：大多数病例治疗后缓解。⑹偶然发现（无症状，由于其他原因而做血管造影、CT或MRI发现）（二）SAH分级分级临床症状与体征Ⅰ不出血或轻微出血，患者清醒无症状或轻度头痛和轻度颈强直Ⅱ少量出血，清醒，颅神经麻痹（如III,VI）,中、重度头痛颈强直Ⅲ出血中等量，嗜睡或者意识模糊，项强，轻度局灶性神经功能缺失Ⅳ出血中等或较大量，意识障碍呈昏迷或木僵，中至重度偏侧不全麻痹，早期去脑强直Ⅴ严重出血，深昏迷，对刺激无反应，去脑强直

6、，濒死状态。备注：若有严重的全身疾患如高血压、糖尿病、严重的动脉硬化、慢性梗阻性肺病及动脉造影上显示有严重的血管痉挛则加1级修订的分级增加以下内容：0级：未破裂动脉瘤Iａ级：无急性脑膜/脑反应，但有固定的神经功能缺失（三）辅助检查包括SAH和脑动脉瘤两个方面的评估诊断1．头颅CT主要用于SAH的诊断，为首选检查，也可对脑动脉瘤的某些方面做初步评估。如果SAH后48小时内进行CT扫描，超过95％的SAH病人可确诊SAH。出血表现为蛛网膜下腔内高密度（白色）。通过颅脑CT扫描还可评定以下方面：⑴脑室大

7、小：21％动脉瘤破裂病人立即发生脑积水；⑵血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿；⑶梗塞；⑷脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素；⑸合并多发动脉瘤时，CT可以初步估计出哪个动脉瘤是出血的责任动脉瘤；⑹大部分病人可以通过颅脑CT初步预测动脉瘤的位置：CTA，尤其是3D-CTA对诊断脑动脉瘤有较大参考价值，在急诊情况下可作为首选。（三）辅助检查2．数字减影脑血管造影是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，大部分病人可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，仅少数病人归于“不明原因SAH”。另

8、外，脑血管造影还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。3．MRI最初24～48小时内不敏感（正铁血红蛋白含量少），尤其是薄层出血。约4～7日后敏感性提高（对于亚急性到远期SAH，10～20日以上，效果极佳）。对于确定多发动脉瘤中的出血来源有一定帮助，并可发现以前陈旧出血的迹像。MRA作为无创检查对诊断脑动脉瘤有一定参考价值，可作为辅助诊断方法之一。即使动脉瘤已经显现，建议继续完成全脑血管（4根血管：双侧颈内动脉和双侧椎动脉）造影，以确诊有无多发动脉瘤并且评价侧支循环状况。治疗直接手术夹