心肌梗死后的危险度分层与处理

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1、ST段抬高性心肌梗死后的危险分层与处理中国医学科学院阜外心血管病医院冠心病诊断治疗中心李建军1．引言美国每年心肌梗死（MI）病人超过100万，中国据2002年不完全统计亦高达70万之众，且呈明显的上升趋势，其发病率仍然值得关注。在急性ST段抬高性MI后恢复期住院期间，医生的职责应是着手帮助病人减少危险因子、降脂治疗、戒烟，并给予其他干预。某些治疗如β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)已被循证医学证实可减少心血管事件而被广泛接纳。而另一些疗法如心导管术，对那些小面积MI的病人则相对应用过度。尚无临床试验明确理想的MI后治疗方案与治疗

2、持续时间。某些亚组人群并不能从给予的治疗中明显获益。2．危险分层MI后危险分层可用来确定哪些病人处于随后发生心血管事件的高危之中，哪些病人从血管重建治疗中获益。对所有MI病人均应采取积极措施，降低其危险因子。已被证实的能使病人获益的治疗指南之意义就在于此。然而，MI的治疗必须考虑到个体化，并避免过多的药物治疗。图4-1简要概述了危险分层的步骤。危险分层的主要目的是确定MI病人随后发生心血管事件的危险性，指导进行相应干预（如血管重建或其他治疗）使其获益。必须强调危险分层工作是一个连续的过程，应根据病人的临床资料不断更新其危险性评估。（1）年龄：影

3、响MI后死亡率的最重要预测因子。许多研究表明，在年轻病人的总体死亡率较低（<4%），且绝大多数的病人在积极的干预措施中获益。然而，老年病人处于较大的危险之中，他们在干预治疗中的受益则有明显差异。（2）左室功能评估：左室功能是MI后死亡率的第二重要预测因子。研究表明，左室射血分数（LVEF）与死亡率呈负相关。LVEF<40%者的潜在死亡率比LVEF较高者要高得多。因此，所在MI病人均应常规行左心室功能测定。a.若病人MI后有明显左心室功能障碍（LVEF<40%）或多节段室壁运动异常，则应考虑该病人处于高危状态。应当施行心导管检查，以明确这些病人能

4、否从血管重建治疗中获益。13梗死相关动脉的PTCA3支CAD病变2支CAD病变1支CAD病变不成功LAD病变2～3支病变LV功能不全ETT内科治疗或ETT+－药物治疗心导管检查+－内科治疗或ETTCABGCABG或多支血管PTCA或内科治疗图4-1A：行PTCA的MI病人MI后危险分层步骤（除外心源性休克或机械性并发症病人）。CAD，冠状动脉疾病；CABG，冠状动脉旁路术；LA，左心室；LAD，左前降支；ETT，平板运动试验溶栓治疗前壁MI其他部位MILVEF＜40%或多节段WMALV功能正常心导管检查心导管检查复杂的住院过程=复发性心肌缺血症

5、状？可否心导管ETT+—内科治疗心导管检查13图4-1B：接受溶栓治疗的病人MI后危险度分层步骤（除外心源性休克、机构性并发症病人）。LV，左心室；LVEF，左室射血分数；WMA，室壁运动异常未接受直接血管重建治疗其他部位MIECG检查前壁MILVEF正常LVEF＜40%心导管检查复发性心肌缺血症状心导管检查可否心导管检查ETT心导管检查+－内科治疗图4-1C：未接受直接血管重建治疗的MI病人MI后危险度分层步骤（除外心源性休克、机械性并发症病人）。ECG，心电图；LVEF，左室射血分数b.在心导管检查过程中的放射性核素血管造影、超声心动图或左

6、室造影可用来评价左室功能。上述显像检查之间并无优越性可言。选择这些检查方法时应考虑到检查的费用、有效性及其技术特点。c.左心室功能失调是MI后早期应用ACE抑制剂治疗的指征。如ACE抑制剂不能耐受，缬沙坦和坎地沙坦有治疗作用。13（3）评价残留心肌缺血。冠状动脉病变程度以及存在复发性或残留心肌缺血是MI病人死亡率的另两个强烈预测因子。出院前可应用无创性运动负荷试验来评价运动诱发的心肌缺血程度。理想的病人危险分层试验是运动负荷试验，因为该试验能提供相当多的预后信息。运动负荷试验亦用于评价心功能，其结果可指导病人出院后采取适宜的运动水平。对那些不能

7、运动，或心电图因存在左心室肥厚、心室内传导延迟而无法解释，或有地高辛诱发的ST-T波形改变的MI病人，应当再作超声心动图或放射性核素心肌显像检查来进行危险分层。对上述两组病人负荷超声心动图试验和负荷放射性核素心肌显像能提高冠状动脉病变检出的敏感性和特异性。多巴酚丁胺、腺苷以及双嘧达莫已经与超声心动图或放射性核素显像检查合用来进行运动负试验，结果均表明对MI后病人是安全的。进行运动负荷试验的时间问题尚有争论，美国心脏病协会和美国心脏学会（ACC/AHA）指南中推荐，对所有无并发症的未行冠状动脉造影术的MI病人出院前作次极量运动负荷试验，或出院3周

8、后作症状限制范围内的运动负荷试验。但研究证实两种方案对MI病人均是安全的。运动量至少能达3个代谢当量（MET）者的预后良好。运动量不能达到3MET，运