《武科大内科急症》ppt课件

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1、常见内科急症的处理武汉大学中南医院急救中心湖北省急诊医学质量控制中心陈海华湖北省急救技能培训中心主要内容一、胸痛二、呼吸困难三、上消化道出血四、急性脑血管病3一、急性胸痛的诊治流程4概述常见表现多样而复杂临床危险性存在较大差异，严重者危及生命可能导致漏诊、误诊甚至是突发意外5急性胸痛的诊治流程简明扼要地询问病史立即进行重点突出的体格检查监护立即做ECG（10min内）高危胸痛6六大威胁生命的急性胸痛急性心肌梗死/不稳定心绞痛（AMI/unstableangina）主动脉夹层（aorticdissection）肺栓塞（pulmonaryembolism）张力性气胸（ten

2、sionpneumothorax）食管破裂（esophagealrupture）心包填塞（cardiactamponade）7新发ST段抬高与AMI“特异度”80~90%，“敏感度”30~40%8新出现Q波与AMI“特异度”90%9ST段下移或平直与ACS提示心肌缺血，对AMI“特异度”50%10超急性期T波与早期AMI排除高钾血症11关于急性胸痛ECG分析的提示ECG正常并不能排除ACS，动态复查ECG(Q0.5h)结合心肌标志物分析12胸痛常用的诊断工具血液常规、电解质、血糖肌钙蛋白T或I、心肌酶谱、D-二聚体等13胸痛常用的诊断工具无创影像学检查超声心动图冠脉CT

3、A（敏感度和特异度达90%以上）运动心电图：对冠心病的敏感性70%，特异性90%负荷影像学检查（超声心动图和核素心肌显像）14胸痛常用的诊断工具有创影像学检查冠状动脉造影(金标准）15镇痛治疗方案胸痛---Bp↑HR↑吗啡3mg,iv,Q3min,直到疼痛缓解监控神智、R(＜8次/分)和SpO2(＜85%)备用纳洛酮拮抗及简易呼吸器16特征高危胸痛临床表现症状连续的而且进行性的胸痛可能与以下任一情况有关呼吸困难冷汗紧压的感觉沉重感放射到咽喉、肩、手臂或上腹部反复的胸痛呼吸呼吸频率增加（24次/分）严重的呼吸困难辅助呼吸肌参与呼吸神志抑制型神志状态循环心率（<40次/分或

4、>100次/分）血压（收缩压<100mmHg或>200mmHg）手足冰凉高颈静脉压致颈静脉充盈EKGST段抬高或压低，心律失常所致难明确心电图，传导阻滞，或高度房室传导阻滞，室性心动过速血氧饱和度<90%17ACS急诊诊治流程18ACS急诊诊治流程吸氧2～4L/min，维持氧饱和度90%以上阿斯匹林300mg嚼服吗啡3mg,iv，q3-5min再重复使用至疼痛明显减轻硝酸甘油10μg/min，Q5min增加5μg/min19ACS急诊诊治流程在不延迟再灌注治疗前提下使用：氯吡格雷首次300mg,Po,qd依诺肝素:0.75mg/kg,皮下注射,q12h;美托洛尔5～15

5、mg,iv(接50~100mg,Po)或倍他洛克12.5mg,Po（心衰及哮喘禁忌）辛伐他汀40mg,Po;ACEI/ARB雷米普利10mgPo,qd20气胸诊治流程21心包填塞22心包填塞23主动脉夹层（aortic dissectionAD)是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症24概述AD是严重的心血管疾病易漏诊误诊发病率有逐年增加趋势(高血压?)25病因遗传性疾病马凡氏综合症主动脉环扩张家族性主动脉瘤其他病因高血压(主要)动脉硬化吸烟高速外伤炎性病变(类风湿梅毒)医源性(导管介入术,外科手术,心肺复苏术等)26病

6、理生理27夹层导致的器官缺血心肌灌注不良7%脑灌注不良5%-46%脊髓灌注不良4%腹腔脏器灌注不良25%-30%下肢灌注不良25%28夹层的破裂出血主动脉破裂是主动脉夹层引起死亡的主要原因当夹层的主动脉直径大于5-6cm时，易发生破裂假腔的外侧壁破裂，则直接导致大出血升主动脉破裂往往引起心包填塞29临床表现突发剧烈疼痛并持续延伸加重(伴高血压病史)发病开始最常见的症状，可见于90％以上的患者30高血压多---低血压少常见高血压但休克外貌低血压，常是夹层分离导致心包填塞或破裂肢体动脉损害或闭塞时，出现假性低血压31心血管系统压迫症状主动脉瓣返流---舒张期杂音脉搏异常(＜

7、20%)：减弱或消失，两侧强弱不等，两臂血压明显差别其它：心绞痛或心肌梗死；急性心包填塞32神经系统压迫症状无名动脉或颈总动脉---椎动脉头昏、肢体麻木或偏瘫、昏迷、晕厥(20%)喉返神经---声嘶33消化系统压迫症状腹主动脉---剧烈腹痛、呕吐等急腹症的表现(8%)食管---吞咽障碍、大呕血肠系膜上动脉---便血34呼吸系统压迫症状胸腔---胸痛、呼吸困难或咯血35不典型表现与AD30%的AD患者起初被怀疑ACS或PE等不明原因的晕厥、急性心衰、中风、肢体缺血即使无典型胸痛也要考虑或排除AD36CT和MRICTA:敏感性为83%～94%