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时间:2019-07-21
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1、康复治疗计划S姓名:周美玲性别:女年龄:12岁入院时间:2015、05、22病史:因外伤致左小腿、足部疼痛、流血,于2015年5月22日入院治疗,经相关检查后行左小腿清创及外固定手术。2015年5月25日,患者病情稳定转入骨科,初步诊断为“小腿开放性损伤,下肢皮肤脱套伤”,多次行清创、外固定治疗,皮瓣移植、功能重建等手术,并予以消肿、止痛、伤口换药等治疗,双下肢血运良好,病情好转,因左小腿活动障碍,为求进一步治疗转来康复科。康复史:已进行2周的直腿抬高、踝背伸、跖屈、趾背伸、趾屈及站立等相关功能训练,活
2、动范围明显改善。O体格检查:体温36℃脉搏84次/分呼吸20次/分血压95/77mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,皮肤巩膜无黄染,全身淋巴结未触及肿大,呼吸运动正常,腹壁柔软,无压痛及反跳痛。专科检查:双侧大腿可见取皮瘢痕,大致愈合,小腿处损伤处皮肤大致愈合,部分有渗出液,感觉大致正常,左下肢肌力3级,左踝及足部活动障碍,余肢肌力及肌张力正常。辅助检查:左下肢X片提示“左侧内、外踝骨折,左足舟骨、第3跖骨头部骨折”。A评定:①疼痛评定:VAS评分为5分。②关节活动范围评定:现踝背伸0°,跖屈15°,
3、脚趾不能完成全范围关节活动范围,活动受限,踝内外翻暂时没测,其余正常。③肌力评定:小腿处肌力为4级,足部肌力为2级。④感觉功能评定:左脚拇指有麻木感,小腿受伤处按压有酸胀感,其余正常。⑤ADL评定:因左小腿活动受限,不能独立步行、洗澡、入厕等,生活不能完全自理。⑥周径测量:左腿髌上5cm周径35cm,右腿为35.5cm;左腿髌上10cm周径为38cm,右腿为37cm;左腿髌上15cm周径为4cm,右腿为40cm;左腿髌下5cm周径为31cm,右腿为30.5cm;左腿髌下10cm周径为31cm,右腿为30
4、cm;左腿髌下20cm周径为25.5cm,右腿为26.9cm;左腿髌下30cm周径为30cm,右腿为20.5cm;左脚距足跟7.5cm处周径为33cm,右脚为33cm;左脚距足跟10cm处周径为28cm,右脚为28cm;左侧髌下30cm及足部周径明显比右侧大,明显肿胀。分析:患者因踝部、第三跖骨处骨折及下肢皮肤脱套伤,造成左小腿及足部活动严重受限,足部已有轻微内翻,站立时间短暂,暂时无法步行,其余肢体功能正常,主要是增强踝背伸、跖屈、趾伸、趾屈等功能训练,提高活动范围,增加站立时间,促进步行,提高ADL
5、能力。P短期目标:促进骨折愈合,加强健处的肌力,促进血液循环,减少疼痛,软化瘢痕,提高关节活动范围,能独立站立及小范围内行走,提高ADL能力。长期目标:尽量达到全范围内关节活动,恢复肌力,达到生活自理,早日回归家庭,回归社会。康复治疗:①抬高患肢及向心性按摩,促进静脉回流,消除肿胀,对瘢痕处按摩,软化瘢痕,促进愈合。②可进行2周的直腿抬高及床边伸膝的抗阻训练,增强髋、膝部的肌力,进行床边坐位维持每日3次,一次20分钟。③尽早活动脚趾,主动运动及辅助主动运动进行趾背伸和趾屈,并同时进行掌跖关节和远端趾间关
6、节进行牵伸和维持,增大活动范围,预防并发症,肌力达到4级后进行抗阻训练,增大关节活动范围,增强肌力。④进行踝背伸、跖屈主动训练,10个一组,每次3组,并进行牵伸维持,增大活动范围,肌力达到4级后进行抗阻训练,增强小腿肌力。⑤进行踝侧足部完全贴地的站立练习,3分钟一个,每次3个,逐步增加时间,患侧下肢部分负重,提高站立的时间及耐力。⑥小腿及足部周径减小后可根据具体情况佩戴矫形器,站立情况稳定后可进行扶拐行走,训练1月后根据具体情况逐渐脱拐行走,实现独立步行。
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