《基地风险管理案例》ppt课件

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1、重庆维修基地风险管理案例分析报告----带外来物飞行2010年10月第2页背景系统和工作分析危险源识别风险分析和评价风险控制复核验证报告内容第3页2008年6月14日，基地执管B-2670飞机执行CA1225航班在西安机场落地，地面机务人员检查发现该机起落架舱有一金属罐。2008年11月18日，东航B-6261飞机在重庆完成航前工作后执行MU5420航班时，漏取左边空速管套，飞机起飞。2009年6月5日，基地机务人员遗失一把十字解刀在B-5220飞机前机鼻舱，飞机起飞。背景以下将模拟在2009年

2、6月时开展的风险管理过程第4页2008年6月14日，基地执管B-2670飞机执行CA1225航班在西安机场落地，地面机务人员检查发现该机起落架舱有一金属罐。2008年11月18日，东航B-6261飞机在重庆完成航前工作后执行MU5420航班时，漏取左边空速管套，飞机起飞。2009年6月5日，基地机务人员遗失一把十字解刀在B-5220飞机前机鼻舱，飞机起飞。背景以下将模拟在2009年6月时开展的风险管理过程第5页设想：将飞机带外来物飞行的事件数量降低到可接受的水平——最好数量为0。从系统流程入手，

3、建立防范带外来物飞行的长效机制。系统和工作分析第6页机上外来物描述：物体+非飞机固有附件+人为放在飞机上+飞机起飞+……（非旅客和机组携带个人物品）可能成为机上外来物的物品：工具、航材（耗材）、起落架销子、空速管套、保险丝、工作单、首饰……主要涉及部门：航线维修一车间、航线维修二车间、定检/内场维修车间系统和工作分析第7页航线维修一车间重点控制目标：工具、起落架销子、空速管套、工作单航线维修二车间重点控制目标：起落架销子、空速管套、工作单定检/内场维修车间重点控制目标：工具、航材（耗材）、保险丝

4、、工作单下面以航线维修一车间为例继续模拟演示风险管理过程系统和工作分析第8页系统描述：基地执管飞机27架，基地执管飞机：过站每日约15架次，航后/航前每日13架次。航线维修一车间现有人员97人，值班经理4人，放行人员34人，维修人员55人。航线维修一车间实行4班倒工作制，另排故工段灵活支援。系统和工作分析第9页航前+出港工作流程图：系统和工作分析（省略部分无关流程）清点工具时机不合适机组可能并不知晓空速管套、销子是否已取下1、未明确绕机检查时机；2、绕机检查并不包含外来物检查要求未对航线使用工具

5、、工作单统一管理未明确要求销子展示时机及时间第10页接机+过站+送机工作流程图：系统和工作分析（省略部分无关流程）过站工作连贯性强，时间压力大1、未明确绕机检查时机；2、绕机检查并不包含外来物检查要求未对航线使用工具、工作单统一管理1、工作完成后未及时归还工具；2、工具编号标识不易识别。未明确要求销子展示时机及时间第11页接机+航后工作流程图：系统和工作分析（省略部分无关流程）1、销子和空速管套飘带破损未及时更换；2、空速管套材质、孔径不统一。未对航线使用工具、工作单统一管理1、工作完成后未及时

6、归还工具；2、工具编号标识不易识别。第12页LRU拆装工作流程图：系统和工作分析（省略部分无关流程）未对航线使用工具、工作单统一管理1、工作过程中直接将工具放在飞机上；2、多架飞机同时工作时，工具混用。1、工作完成后未及时归还工具；2、工具编号标识不易识别。第13页危险源识别项次危险源描述原因潜在后果1未在出港送机之前执行工具设备“三清点”制度1、未明确要求飞机出港时清点工具设备的时机；2、送机出港时间紧张；3、不能及时发现工具设备遗失情况带外来物飞行2未统一管理航线工作使用的工具设备、工作单1

7、、航线车间未配备专人管理工具设备、工作单人员；2、车间无健全的工具设备、工作单管理制度；3、不能及时发现工具设备遗失情况带外来物飞行3未明确航前空速管套、起落架安全销与机组交接要求1、不排除机组未认真执行检查单的情况；2、机组可能自行取下空速管套、起落架安全销；3、航前工作时间紧张带外来物飞行《工程手册工作程序》EMQM032第14页危险源识别项次危险源描述原因潜在后果4工作完成后未及时归还工具1、工作时间紧张；2、未明确要求航线工作结束后，工具归还时机；3、不能及时发现工具设备遗失情况带外来物

8、飞行5部分工具编号标识不易识别1、部分工具较小，打印编号困难；2、工作结束后清点工具，容易出错；3、不能及时发现工具设备遗失情况带外来物飞行6未检查确认空速管套、起落架销子及其飘带正常，或飘带破损未及时更换1、未明确空速管套、起落架销子及其飘带更换标准；2、若安装了飘带破损的空速管套、起落架销子，出港前检查中容易被忽略带外来物飞行《工程手册工作程序》EMQM032第15页危险源识别项次危险源描述原因潜在后果7在送机出港中未向机组展示起落架销子1、未明确要求送机出港中起落架销子的展示时机及时间；2