《城镇职工医疗保险》ppt课件

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1、医疗保险一、定义医疗保险制度一般是指在国家法律和政策、法规的指导下，由特定的组织机构经办，通过某种带有强制性的规范，在一定区域的一定人群中筹集医疗基金，并为该人群的每一成员公平地分担因疾病导致的经济风险所实施的一系列政策与办法。1.原则：一般是现收现付制2.来源：雇员、雇主、国家（政府）3.方式固定保险费金额；按工资的百分比缴纳（工薪税）二、医疗保险的筹资方式三、医疗保险的给付项目1.原则：根据事先规定的条件和待遇标准，如凭证医疗、定点就医（定点医疗机构）、定项给药（药品目录）、逐级转诊2.一般包括：治疗性服务、辅助性服务和基本药物四、医疗保险的支付

2、方式1.后付制：按服务项目收费预付制：按人头付费总额预算制（定额付费）按病种分类付费2.支付投保人、支付医疗机构3.费用分担：扣除保险（起付线、起保线）共付保险（自付比例、共付比例）；限额保险（封顶线）五、医疗保险的当事人1、政府:干预VS不干预2、医疗保险机构：必须借助医疗机构3、医疗服务供给者：包括医院、医生、药店4、医疗服务需求者(被保险人)：权力主体和义务主体5、雇主：义务主体城镇职工医疗保险一、改革的历程我国城镇医疗保障初期模式：公费医疗和劳保医疗资金来源管理单位实施范围免费项目交费项目公费医疗预算拨款政府卫生部门国家机关，事业单位的工作者；高

3、校学生；复员军人；二等乙级以上革命伤残军人；离休和退休人员治疗、医药、检查、住院、手术、接生、计划生育手术、因工负伤住院膳费、外地就医路费、特殊贡献者住院膳费、假肢费挂号费及其他劳保医疗企业职工福利基金企业行政企业职工及其直系亲属；离退休人员同上挂号费；家属半费医疗；家属住院费；赴外地就医的交通费初期模式的经验医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理医疗卫生工作的干预重点选择合理形成了广覆盖的医疗费用保障机制初期模式的缺陷医疗费用增长过快与承受能力之间的矛盾医疗机构合理补偿不足与节约使用资源的矛盾覆盖范围过窄与所有居民都需求医疗保障的矛盾医疗保障水平低与医疗

4、需求多样化的矛盾城镇医疗保障制度改革内容以基本医疗保险为主体，以各种形式的补充医疗保险（公务员补充医疗保险、大额医疗互助、商业医疗保险和职工互助保险等）为补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障制度。城镇基本医疗保险制度的建立标志：1998年12月《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确规定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，城镇所有用人单位及其职工，均应参加基本医疗保险原则：基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合基本医疗保险制度的主要内容筹资方式：用人单位、个人社会统筹和个人账户的划入比例社会统筹和个人账户的支付范围服务内容：用药的

5、界定（药品目录）诊疗的界定（定点治疗）生活服务的界定医疗服务管理：实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理特殊人员的医疗待遇二、目前存在的问题媒体报道2000年世界卫生组织统计数据显示：中国的卫生系统评估整体排名第144位，而卫生筹资和分配公平性在其191个成员国中位列倒数第四，仅高于巴西、缅甸和赛拉利昂！2005年国务院发展研究中心的一份报告给出判断：中国20年医改基本不成功！全国综合医院医疗费用的增长指数中国居民患病后因经济困难未就诊者的比重中国居民因经济困难而未接受住院服务者的比重医疗卫生服务的性质——医疗卫生服务是否为公共物品？公共物品的特

6、点：消费非竞争性：增加一个人的消费不导致成本上升消费非排他性：排除任何人的消费都需付出巨大成本，有时甚至不可能例如：国防，外交，大海中的灯塔……公共物品的市场生产要么不可能、要么不充分，因为存在“免费搭车者”的问题。因此，公共物品的充分生产和提供需要集体行动，一般是国家出面。医疗卫生服务是否为社会公益事业（或准公共物品）？社会公益事业的特点：具有外部性：许多物品的提供对于没有付费的人也能带来好处（或坏处）外部性极大：如美女具有外部性，但没有人认为美容手术是社会公益事业注：外部性大小取决于社会的价值观和利益结构，如某些欧洲国家认为最低水平的度假是人们生活

7、所必须，政府必须为贫困人群最低水平的度假埋单。在中国“没有人会因为没钱治病而死”是普遍的价值观，因此医疗卫生被视为社会公益事业。市场失灵医疗卫生服务存在市场失灵保险市场存在逆向选择（劣胜优汰，劣币驱逐良币）－市场化的医保方不愿意让风险高的人参保，因此老人和低收入者常被排斥在外－身体健康者有可能选择不参保医患之间信息不对称－物品与服务的售卖双方对于交易品的信息掌握不对称－绝大多数物品和服务都存在信息不对称性。－信息不对称性极为严重的情形导致社会公益性的需求。－例如，医疗服务悠关生命、住房购买悠关人生最大一笔消费。医疗市场为什么失灵医疗需求缺乏弹性－与其他商

8、品相比，医疗服务的替代品要少的多－健康和生存同其他事务相比具有不可比拟的价值医疗