《医疗保健制度》ppt课件

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1、第十章医疗保健制度公共卫生学院：赵英主要内容医疗保健制度医疗保险概述医疗保健制度基本模式我国的医疗保健制度医疗保健制度的含义医疗保健制度(HealthCareSystem):是国家筹集、分配和支付医疗卫生费用以及提供卫生服务的综合性制度，是政府对卫生事业实行公共管理的实现方式。直接影响卫生服务的质量、效率和公平。第一节医疗保险概述疾病风险：人们因发生健康与疾病事件而遭受损失的不确定性状态。严重性：人身风险，涉及躯体、精神、经济等多方损失；健康损失难以用经济补偿得以恢复。复杂性：疾病本身的复杂性；经济损失的复杂性。多样性：疾病风险的发生受多种因素影响普遍性：所有人都暴露在一定的疾病风险中

2、社会性：疾病风险的存在是医疗保险产生的前提条件疾病风险医疗保险保险：通过风险分摊的方式，对被保险人由于风险发生造成的损失进行一定的经济补偿。保险的本质:经济补偿经济补偿是保险的本质特征经济补偿的基础是数理预测和合同关系经济补偿费用来自投保人交纳保费形成的保险基金经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担基本目的是减少人们对不确定性的担忧和经济负担医疗保险(MedicalInsurance):以合同方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金，被保险人患病到医疗机构就诊而发生医疗费用，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。广义的医疗保险(健康保险)：不仅补偿因疾病或意外事故导致的

3、医疗费用，还补偿因疾病或意外事故导致的收入损失，而且对分娩、残疾、死亡也予以经济补偿，某些发达国家的健康保险还补偿疾病控制、健康促进等费用。狭义的医疗保险：只对医疗费用进行补偿。医疗保险根据经营性质不同，医疗保险又可以分为社会医疗保险商业医疗保险。社会医疗保险的特殊功能提高医疗服务的可获得性，降低或消除疾病经济风险，显著减小医疗服务利用中经济因素的制约作用。规范医疗服务供方和需方行为，合理使用卫生资源，提高卫生服务效率；促进医疗服务社会化，有利于筹集社会卫生资源，有利于社会化的医疗保健服务的开展。1.逆选择(AdverseSelection):单位和个人为了自身利益不参加保险，或只选择

4、疾病风险大的人群参加保险的投机行为。表现为高风险的消费者会比低风险者更加愿意购买和参加保险。2.道德损害(MoralHazard)：医疗保险减免了个人就医时的医疗费用，所以消费者的医疗服务需求量比个人自付时的消费量要多医疗保险系统存在的缺陷3.诱导需求(InducedDemand)：医疗机构过度提供以增加利润4.风险选择(RiskSelection)：保险机构为获取更大利润，尽可能吸收高收入、年轻、健康的人参加医疗保险，形成“撇奶油现象”(CreamSkimming)，而将老年人、残疾人、低收入人群等排除在医疗保险之外，将这部分高风险人群转嫁给社会，导致保险的公平性降低。医疗保险系统存

5、在的缺陷医疗保险基金筹集基本原则以收定支、收支平衡：以参保人群的医疗费用为基础，基金筹集与费用支出基本一致并略有结余。多方分担：医疗保险的社会性和公益性决定了由国家、用人单位(雇主)、个人(家庭)合理分担医疗保险基金基金来源政府财政资助：直接拨款或相关政策用人单位（雇主）缴纳：等比制，级差制等个人（家庭）缴纳：按工资的一定比例缴纳；一般设最低和最高缴费线。基金投资收益：按照支付主体分类医疗保险需方支付：被保险人分担部分医疗费用医疗保险供方支付：保险机构向服务提供者支付按照支付时间分类：预付制后付制按照支付对象分类向医疗服务需方支付向医疗服务供方支付医疗保险费用支付类型1.扣除方式(起付

6、线,Deductible):医疗保险机构规定医疗费用支付的最低线，低于起付线的费用全部由被保险人支付，超过起付线的部分由医疗保险机构部分或全部支付。优点控制被保险人可能出现的浪费行为；降低医疗保险费，分担了高额医疗费用的疾病风险；降低管理费用。缺点低收入者承担的负担重，不公平；会鼓励超过起付线的人群多利用医疗服务。医疗保险需方支付-12.共付方式(按比例分担,Co-payment):医疗保险机构和被保险人按一定比例共同承担医疗费用。优点被保险人可根据支付能力选择适宜服务，有利于控制医疗费用；在价格弹性作用下，被保险人选择价格低的医疗服务，有利于降低服务价格。缺点合理的共付率难以确定;不

7、同人群采用相同共付率，导致不公平.医疗保险需方支付-23.限额方式(封顶线,Ceiling):医疗保险机构设立医疗费用赔付的最高线，医疗保险机构只支付封顶线以下的费用，超出部分由被保险人自付。是在社会经济发展水平低、各方经济承受能力有限情况下采用的权宜之计；将发生概率小、经济风险大的大病和重病排除在保险之外，有违医疗保险的本质医疗保险需方支付-3医疗保险费用的供方支付按服务项目支付按服务项目支付(Fee-for-service,FFS):对医疗