健康评估的内容和方法

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1、第二章健康评估的内容和方法第一节　健康评估的内容健康史评估心理评估社会评估身体状况评估常用实验检查心电图评估影像检查评估资料分析与护理诊断护理病历书写重点：基本理论、基本知识和基本技能。健康史的内容一般资料主诉现病史既往史用药史生长发育史家族史一般资料包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。主诉概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉

2、包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。现病史概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。内容患病时间与起病情况；主要症状特点及演变情况；伴随症状；诊疗及护理经过；病后一般情况。既往史既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。既往健康状况及患病史外伤、手术史预防接种史过敏史用药史包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发

3、生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。生长发育史出生及成长情况日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。月经史记录格式：婚姻史生育史家族健康史包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。第二节健康评估方法与注意事项健康史评估的方法与技巧健康史评估的注意事项交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。谈话对象：病人、家属或病史知情者。谈话阶段：准备阶段、交谈

4、阶段、结束阶段。非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。健康史采集方法与技巧交谈的技巧应用合适的提问方式开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。灵活应用肢体语言巧用过渡语言，掌控交谈速度及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。健康史评估注意事项尊重病人避免套问及诱问避免使用医学术语认真倾听，避免重

5、复提问注意文化差异参考外院资料[身体评估]身体评估：是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具（体温计、血压计）来评估患者身体状况的一种基本检查方法。由检查所获得的异常表现称体征。注意点：1、接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细。2、环境准备：安静、隐密、自然光线，必要时准备人工光线。3、按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、颈、胸、腹、四肢、生殖器、肛门、神经反射等。4、检查前洗手，避免交叉感染；5、危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。概论及概念常用器械先一般检查，后全身检查；从上到下、从前到后、从外到里。注意事项6、卧位检查时，检查者应立于病人右侧；7、动作轻柔、准

6、确、规范、按顺序进行，内容完整而有重点，检查中做到手脑并用。8、态度和蔼，检查中体现对患者的关爱。9．根据病情变化，随时复查，以便能及时发现新的症状与体征，并能及时对护理诊断及措施进行调整。护理体检方法视诊(Inspection)1、分类一般视诊：年龄、营养、发育、体态、意识状态、头颈、胸腹、关节等。局部视诊：皮肤、粘膜、体态、意识状态、头颈、胸腹、关节等视诊。2、要求自然光线下：如皮疹、黄疸的检查人工光线下：如瞳孔、眼底检查视诊方法触诊叩诊听诊嗅诊身体评估的基本方法视诊触诊(palpation)手的感觉以指腹和掌指关节掌面皮肤最敏感。1、注意点：(自学)2、方法(1)浅部触诊法：浅部滑

7、行触诊,用于体表病变、关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经触诊。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊视诊（inspection）是评估者用视觉观察被评者全身及局部状态的评估方法。全身一般状态如年龄、性别、发育、面容、步态等；局部状态如皮肤、粘膜、关节外形等。视诊可用眼直接视诊，也可借助于仪器，如眼底镜、耳镜等。特点：方法简单，适用范围广，但必须有丰富的医学知识和临床经验，否则就会视而不见。触诊（palpation）是评估者通过手的感觉来感知被评估