【9A文】科室工作手册

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1、【MeiWei_81重点借鉴文档】呼吸内科2018年度质量与安全管理质控工作重点月份科室自查重点内容11、病历书写原则及基本要求及门诊病历书写要求；2、运行病历检查；3、抗菌药物合理应用原则学习及抗菌药物自查；4、临床技术操作规范与临床诊疗指南的落实与应用；5、核心制度落实（信息安全管理制度落实）；21、入院记录书写要求及核心制度落实（首诊负责制度落实）；2、抗菌药物的分级管理；3、核心制度落实（分级护理制度落实）；4、患者十大安全目标落实（确立查对制度，正确识别患者身份落实）；5、运行病历检查

2、31、病程录书写要求及患者诊疗计划的管理；2、科室质量与安全管理季度分析、总结、持续改进；3、抗菌药物及激素药物自查；4、核心制度落实（值班和交接班制度落实）；5、患者十大安全目标落实（特殊药物的管理，提高用药安全）；6、多学科综合诊疗制度的落实与管理；41、病案归档率（重点）；2、运行病历检查（三级医师查房制）（重点）；3、抗菌药物临床合理应用管理：51、住院病历质量评价标准；2、应急预案流程与演练；3、医疗安全（不良事件上报）管理及药品不良反应上报分析。4、患者或授权委托人的知情权利的落实（

3、重点）：5、住院时间超过30天病人管理（重点）；61、处方、化验、特殊检查报告书写要求；（病历排序、病案首页信息填写，病例复制黏贴现象）2、科室二级质控小组开展活动情况专项检查；3、合理用药检查。【MeiWei_81重点借鉴文档】【MeiWei_81重点借鉴文档】4、会诊制度、急诊会诊制度的落实（重点）；71、住院病案首页填写；2、患者十大安全目标管理（执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求）；3、核心制度落实（疑难病例讨论制度落实）；4、激素类药物与血液制剂应用与管理。5、合理用血检查。6

4、、科室临床路径病种与相关管理制度；81、病案信息安全制度；2、合理用药检查；3、核心制度落实（急危重患者抢救制度落实）；4、科室全员质量与安全教育和培训的管理和落实。91、提高上级医师查房记录书写内涵；2、危急值专项检查；3、临床输血管理（临床用血审核制度）；4、化学药物、肿瘤化疗药物的管理；5、科室质量与安全管理季度分析、总结，持续改进。101、病情评估制度落实与管理；2、科室临床诊疗指南、技术操作规范培训。3、核心制度落实（危急值报告制度）；4、患者十大安全目标管理（妥善处理医疗安全不良事件

5、）；111、出院记录、出院指导及随访管理；2、运行病历检查（转科、患者交接落实情况）；3、（死亡病例讨论制度）；4、知情同意专项检查；5、科室急救设备完好率。6、药物临床应用指南培训。7、合理用药专项检查。【MeiWei_81重点借鉴文档】【MeiWei_81重点借鉴文档】121、科室质量与安全管理年度总结、分析、持续改进；2、根据年度总结、分析，制定下年度工作计划；3、业务学习及三基三严考核培训年度落实情况检查。4、科室消防器材、全员消防能力管理。5、合理用血专项检查呼吸内科室病案小组工作记录

6、记录时间2018.06.27检查人员上月追踪评价1、上级医师签字不及时、病例排序混乱、病历首页缺项已整改。2、病历特点、诊断依据、上级医师查房复制黏贴有改进，但仍未整改彻底。本月检查结果1、上级医师查房内涵不足，上级医师水平不能充分体现。2、重要用药、停药、化验分析记录不全面。3、出院记录不规范。存在问题原因分析1、上级医师查房内涵不足，体现不出上级医师的水平。原因分析：（1）部分下级医师经验、能力、水平均较低，只千篇一律的采用“同意目前诊断及治疗”等套话来记录上级医师的意见。对上级医师查房时所

7、讲解的内容不能充分理解，也不能进行适当的归纳总结，无法将上级医师的真正意图和专业水平体现出来；（2）在实际工作中，部分上级医师在查房时只把目光放在了对患者的治疗过程和治疗效果上，而对疾病的诊断依据及鉴别诊断未做充分讲解，亦未对该疾病目前国内外新进展进行介绍，无法体现出对下级医师的临床教学；（3）上级医师在查房时讲的有关患者病史和体征的补充内容下级医师没有及时记录或记录不全面。2、重要用药、停药、化验分析记录不全面。原因分析：（1）部分医师责任心不强；（2）上级医师督导次数过少；【MeiWei_8

8、1重点借鉴文档】【MeiWei_81重点借鉴文档】（3）未设立奖惩制度。3、出院记录不规范。原因分析：（1）培训次数过少，内容掌握不牢固；（2）部分医师责任心不强；（3）科室未设立奖惩制度。整改措施1、加强病历书写基本规范的再培训，使各级医师从思想上高度重视《病历书写基本规范》中具体要求。2、购买呼吸科《呼吸与危重症医学分册》、研究生教材《呼吸病学》，订购呼吸内科相关杂志，并认真培训学习，提高病历书写内涵质量。3、通过组织观摩教学查房、提高上级医师查房的内涵质量，加强对住院医师的“三基”培训，提