【9A文】健康管理手册

《【9A文】健康管理手册》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、【MeiWei_81重点借鉴文档】健康管理手册目录个人基本档案…………………………健康风险估平问卷……………………健康体检检测表………………………健康管理追踪表………………………健康生活方式指导……………………个人基本档案【MeiWei_81重点借鉴文档】【MeiWei_81重点借鉴文档】姓名性别1男2女□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族____□血型1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否2是□/□职业1工人2离退休者3专业技

2、术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他____□婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居□医疗费用支付方式1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他___□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他____□/□/□/□职业暴露史1无有：2化学品____3毒物____4射线____□基本就医病况手术1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________□外伤

3、1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________□输血1无2有：原因1________时间________/原因2________时间________□有无残疾1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残残疾证号____________□/□/□/□/□/□健康风险评估调查问卷【MeiWei_81重点借鉴文档】【MeiWei_81重点借鉴文档】尊敬的顾客：本项服务的目的是：通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康状况，评价健康风险，

4、进而指导您维护和促进健康。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划“√”，谢谢合作！填表说明：1.本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。2.填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。3.书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。4.有选择项的，请在相应位置上打“√”；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。对于调查表各题的选项中未列出的情

5、况，请填写在“其他____________”项的横线上。5.除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。6.如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。7.填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。感谢您的配合，祝您在垦荒人体验愉快！[01]个人疾病史疾病名称是否患病病史（年）及是否接受治疗1型糖尿病①是②否（）年①是②否2型糖尿病①是②否（）年①是②否高血压病①是②否（）年①是②否高脂血症①是②否（）年①是②否冠心病（心绞痛、心

6、肌梗塞）①是②否（）年①是②否脑卒中（脑梗塞、脑出血）①是②否（）年①是②否哮喘①是②否（）年①是②否慢支/肺气肿/肺心病（COPD）①是②否（）年①是②否恶性肿瘤（肿瘤名称）①是②否（）年①是②否其他慢性疾病（疾病名称）①是②否（）年①是②否【MeiWei_81重点借鉴文档】【MeiWei_81重点借鉴文档】[02]疾病家族史您的亲属是否患有下列疾病？（多选）1.父亲□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤2.母亲□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤3.兄

7、弟姐妹□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤4.子女□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤5.（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女）□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤6.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有糖尿病，发病年龄()岁？7.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有心脑血管疾病，发病年龄()岁？[03]吸烟1．您吸烟吗？①吸烟（继续回答第2-3题）②已戒烟（继续回答第2-4题）③不吸烟（跳至回答第5题）

8、2．您平均每日吸烟量约为______支3．您开始吸烟的年龄为_______岁4．您开始戒烟的年龄为________岁以下第5-7题仅限“从不吸烟者”回答5．您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？①几乎每天②平均每周4-5天③平均每周1-3天④平均每周＜1天⑤否⑥不清楚6．您被动吸烟的场所：□家庭、□工作场所、□公共场所[04]膳食习惯食物名称平均食用次数每次食用量食物量描述每天