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时间:2019-07-18
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1、MANAGEMENTOFCHANG變更管理工藝設備2007人員2005.11.13造成8人死亡1人重伤,59人轻伤,直接经济损失为6908万元。引发了松花江重大水污染事件(约80吨苯系物)XX双苯厂苯胺二车间爆炸事故45苯胺工艺流程简图硝化锅硝酸硫酸V101A/B粗硝基苯罐E102硝基苯预热器苯去硝化单元硝基苯初馏塔T101T102硝基苯精馏塔粗苯胺装槽车F101V105硝化单元硝基苯精制单元加氢还原单元苯胺反应器氢气P:0.07-0.074MPaP:0.075-0.10MPa塔顶冷凝回流事故经过1113事故经过-吉化事件.MPG462005年11月13日,因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发
2、量不足、循环不順畅替休假内操顶岗操作的二班班长组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料,排放硝基苯精馏塔塔釜残液,降低塔釜液位。在进行排残液操作時,没有按照规程要求先关闭硝基苯进料预热器加热蒸汽阀,错误地先停止了硝基苯初馏塔进料,导致进料温度在15分钟时间内升高到150℃量程上限。班长回到控制室发现超温,关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀,硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。事故经过47在组织T101进料时,再一次错误操作,没有按照“先冷后热”的原则进行操作,而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀,7分钟后,进料预热器温度再次超过150℃量程上限。当启动了硝基苯初馏塔进料泵,温度较低的26℃粗硝基苯进入
3、超温的进料预热器后,由于温差较大,加之物料急剧气化,造成预热器及进料管线法兰松动,导致系统密封不严,空气被吸入到系统内,与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物,引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。事故经过48沒按操作規程(進料-先冷後熱,停止進料/排殘液-先關加熱器再排殘液)頂崗操作憑經驗操作超温,未監盤缺少超温報警設施調查發現:49对于超温可能带来的严重后果,规程没有明确员工缺乏参加培训、提高技能的积极性生产经营管理工作的超常规施工、检修期限一压再压,装置该预知检维修的不修,带病运行.調查發現:50工藝安全與風險管理計畫之模型ProcessSafetyandRiskManag
4、ementModel工藝的安全性資料工藝危害分析操作程序與安全操作實務技術變更管理品質保證啟用前安全檢查設備整合設備變更管理訓練與績效承包商事故調查人員變更管理緊急應變計畫稽察藉由良好的操作紀律追求卓越的營運技術設備人員領導階層的管理及承諾原則工藝技術的變更可能會使先前的危害評估無效,並產生新的危害,因此,需對已文件化的技術進行程序變更,並重新展開危害評估。任何對已文件化工藝技術的變更,比如:物料危害的變更,設備設計基礎的變更,或工藝設計基礎的變更。ManagementofTechnologyChange工藝技術變更管理工藝技術變更的管理任何工藝上的變更都可能帶來新的危害,所以變更前一定要
5、經過一個書面授權的變更審查程序。工藝變更請求要詳細記載下列事項:目的。技術基礎或原理。變更的內容。安全、衛生及環保上應注意事項。操作步驟的改變。操作人員的訓練與溝通。變更期限及產品的產量限制。試驗結果。若該變更要變成永久性的變更--應更新的檔案資料。設備的變更管理對於在工藝技術容許的範圍內,對設備所做的“非原件汰換”式的修改,應經過審查、批準的程序才可執行。內容詳細描述變更的內容。對於“工藝技術容許範圍”及“非原件汰換”的界定。該修改所可能帶來的危害,是否有充分考慮?應有書面的申請及審查程序。人員訓練及操作程序的修改是否完成?設備變更管理要點瞭解構成變更的要素對設備的細部變更,制定書面程序
6、管理所有非同類型設備的變更應接受審核和授權在執行變更前,按要求更新操作程序並訓練員工建立跟催系统,確保所有PSRM的要素在執行變更前均已完成變更的考量要求:變更的技術基礎對工藝安全的影響(PHA工藝危害分析)對操作程序的修改對人員的訓練和交流提出變更的持續時間安全檢查表現場檢驗PCR工藝變更申請(ProcessChangeRequest)此程序提供一個變更提案文件之格式。適用於工藝/設備兩者變更之運用.每一份PCR有一協調人負責準備和協調使其獲授權、實施及結案。核准人及授權人由程序變更之分類來決定。依變更之複雜性,由檢查表中決定PCR需要那些文件、相關評估或其它活動來配合。核准者或授權者可
7、決定是否在執行前需做工藝危害分析或設計評估。PCR摘要所有PCR都需撰寫結案通知(CLOSINGNOTICE)。此程序分兩部份,第一部份用(CLOSINGNOTICEPART-1)以記載變更執行的結果;第二部份(CLOSINGNOTICEPART-2)則確認所有文件更新及後續工作已完成。資料庫之建立將可追蹤PCR之提案、現況及結案。PCR將永久保存於文件管制中心以便追蹤。PCR摘要對於發生於夜間、假日等之特殊狀況或者日班
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