【9A文】医疗质量管理实施方案.

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1、【MeiWei_81重点借鉴文档】RRR医院2018年医疗质量管理工作实施方案医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。一、指导思想（一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医

2、疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。（三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。（四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。（五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。二、控制指标1.病床使用率≥85％2.病床周转次数≥20次/年3.平均住院天数≤10天4.入院病人三日确诊率≥90%5.择期手术患者术前平均住院日≤3天【MeiWei_81重点借鉴文档】【MeiWei_81重点借鉴文档】6

3、.入出院诊断符合率≥95％7.手术前后诊断符合率≥95％8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％9.急危重症抢救成功率≥85％10.疑难病症好转率≥90％11.无菌手术切口甲级愈合率≥97％12.甲级病案率≥90％（无丙级病案）17.无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故18.三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰19.医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰；20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％21.院内急会诊到位时间≤10分钟22.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用23.单病种治愈好转率高于同级医

4、院水平24.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％25.法定传染病报告率100％门（急）诊1.处方合格率≥95％2.门诊病历书写合格率≥90％3.门诊与出院诊断符合率≥90％4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟5.急救物品完好率100％6.器械、仪器完好率90%护理1.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90％；基础护理合格率≥90％2.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％【MeiWei_81重点借鉴文档】【MeiWei_81重点借鉴文档】

5、3.病人对护理工作和服务态度满意度≥90％4.健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%5.护理表格书写合格率≥95％6.一人一针一管执行率应达到100％7.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％8.无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）9.年护理严重差错发生次数≤0.510.年护理事故发生次数为零11.新护士上岗前培训率100%12.护士、护师规范化培训率70%13.主管护师以上继教覆盖率≥80%14.技术操作考核，护师以下职称每年一次参与率≥95%15.护理人员理论考试每年一次，参与率≥95%16.病房床位与病房护士比

6、例1：0.4医院感染1.医院感染率≤10％2.医院感染漏报率≤10％3.无菌手术切口感染率≤0.5％4.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％5.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％医技总的质量目标：1.医技科室检查报告准确率≥95%2.检查报告误诊率≤3％3.报告及时性≥95%4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时【MeiWei_81重点借鉴文档】【MeiWei_81重点借鉴文档】5.检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时6.B超、内镜

7、查完即发报告7.放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时8.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9.万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1.Ｘ光摄片甲片率≥90％2.废片率≤0.5%3.R线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4.阳性率：普通片、CT、MRI检查阳性率≥70％检验科：1.临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）2.临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）4.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％5.尿沉渣镜

8、检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%6.报告单审核率达100%药剂科：1.处方复核率≥90％2.调配处方差错率≤1/100003.中药处方饮片误差≤±5%4.无假冒伪劣及霉烂变质的药品5.药品供应满足率≥95%6.药品收入占总收入比例≤40％7.门诊病人人均医疗费用中药费