《icu护理文书书写》ppt课件

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1、ICU护理文书书写杨青英文书书写要求1.客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量的提高2.规范护理管理，明确职责，谁执行、谁签字、谁负责，预防差错事故及纠纷的发生。文书书写要求3.楣栏齐全，科室、姓名、床号、住院号、页码均应填写完整。4.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通畅,出现错字时用双线画在错字上,用同色笔更正在错字上方,保持原记录清晰可辩.不得采用刮、粘、涂等方法，有实质性内容要签全名，无实质性内容修改的只用双横线画在错字上。5.护理文书书写应当使用中文和医学术语。6.抢救危重患者未及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以说明。7.

2、为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士和主管医生应当多沟通和交流。医嘱长嘱临嘱：1一般的临嘱执行时间为24h，若st的医嘱需立刻执行，护理记录应与之时间一致护理操作知情同意书眉栏每一项护理操作及目的、不良反应、配合注意事项相应栏打“√”家属签名护士签名及时间执行时填写相应的时间首次护理记录单针对新入院的病人，不适合转入病人即时性的，能评估者评估，无法评估者填原因：如神志呈昏迷状、禁食等，不能留空格24h内完成监护记录单填写完整的眉栏及诊断，跟病程记录诊断一致实行实时记录，每小时记录一次：如有异常(排除人为，仪器故障因素),记录后，再背面必须有一次书面记录或半点再记录一次，处理后，需填

3、写新的一个生命体征，若没有空格，可以在背面记录一次CVP及血糖，按医嘱执行记录空白处：填体位（体位的填写，应与实际相符）、自觉症状等监护记录单神志、瞳孔：每天A班跟医生的病程记录书写一致，瞳孔按医嘱观察（如Q1h，若无每班记一次），如有异常，随时背面书面记录或半点再记录一次神志填镇静时，应相应的填写镇静评分，镇静后的神志跟医生病程记录一致监护记录单吸氧：应根据医嘱给予吸氧流量（低、中高）呼吸机：填写相应的模式、及相应的参数空白处：填写特殊用药（口服除外）各种管道：填写相应的位置，放置时间，外露长度，拔除后就无需再写监护记录单护理执行栏：每班有执行者，在相应栏内打“√”引流管通畅“√”

4、欠通畅“”不通畅“”引流液的性质，按实际填写颜色，若无液体引出，特殊栏书写后，无需记录首次转入或新入病人，需填写相应的宣教内容，之后每天只需填家属接待（有接待择填，无时就不需填写）监护记录单体温单：体温一小格代表0.5℃，若有高热者，处理后，需半小时复测体温画上，如冰敷者应在35℃以下格用黑笔填写冰敷心率：一小格代表10次35℃以下空格，一般填写冰敷/体温不升（黑笔）或是CRRT开始或是结束（红笔填写相应时间）转入/转出/入院/死亡+时间填写上面（顶格红笔填写），30分写在前面，30分后写在后面监护记录单皮试栏：××（-/+）体重：卧床/平车入量栏：监护记录单入量栏1.血制品：血浆、

5、RBC(1u=200ml)、冷沉淀（需要评估多少ml）、血小板（需要评估多少ml）、白蛋白、丙球。①输血前：查看医嘱、有无输血前8项、是否签署输血同意书、双人核对血型、三查九对，输血单执行者、核对者签名，时间②输血制品，均应在特殊栏书写记录如：遵医嘱输××型血浆/RBC/冷沉淀/血小板多少U/ml。监护记录单入量栏③输完后应在相应点记录：输××型血浆/RBC/冷沉淀/血小板已完，无不良反应，或是输另一种血制品时，输××型血浆/RBC/冷沉淀/血小板已完，予NS冲管后，遵医嘱继续输输××型血浆/RBC/冷沉淀/血小板多少U/ml。监护记录单入量栏2.所以的液体量，即时填写（若快速补液的

6、，可以1h内总记）3.空白处填写口服/鼻饲量，如临嘱口服特殊用药时,特殊记录栏应记录，降压药时，半小时记录一次BP监护记录单出量栏：1.尿量：若没有记每小时尿量，一个班记1-2次；记每小时尿量：若小于30ml/h或大于300ml/h（在无特殊用药的情况下），特殊记录要写记录，报告医生2.大便：每次记量，颜色若是异常，解一次，特殊记录写一次记录；若是用药后未解大便，前面记录用药，每班下班前要记录一次有无大便监护记录单空白3格：记各种引流液的量、呕吐物、分泌物、恶露等，若一个病人超过3条管时，可以每班累计统计时，在特殊记录内显示如：×××总量为××ml（包括前一班）。若引流液量过多或是颜

7、色改变，及异常情况，均在特殊记录内记录监护记录单特殊记录栏特殊记录栏：1.转入/新入院的首次记录，转出/死亡/出院记录2.特殊记录（异常）/即时记录3.每班总结时的余液：普通液体和血制品及脂肪乳、营养液，分开余如：余液××ml，脂肪乳/营养液××ml，血制品××ml/u（血制品未输完时应血输×××未完，无不良反应余××ml/u）,若是弃液，直接记录弃/负液××ml监护记录单特殊记录栏4.送患者做检查：如备好急救物品，护送患者行××检查（B超/CT等）；几点